丙肝相关性冷球蛋白血症性肾炎一例护理

朱清娴，李 晓

(无锡市人民医院 肾内科，江苏 无锡 214000 )

丙肝是一种危害极大的肝病。丙型肝炎病毒(HCV)感染除了引起肝脏病变之外，还可以引起许多肝外表现，如：混合性冷球蛋白血症、肾小球肾炎、自身免疫性肝炎等，其中最重要的是混合性冷球蛋白血症和肾小球肾炎[1]。

冷球蛋白(cryoglobulin)是指血浆温度降至4～20℃时，发生沉淀或胶冻状，温度回升到37℃时，又溶解的一类球蛋白[2]。当血中的冷球蛋白增高(>25 mg/ml)可引起冷球蛋白血症[3]，冷球蛋白血症伴常有肾小球病变，称之为冷球蛋白血症肾损害。我院于2014年1月收治1例丙肝相关性冷球蛋白血症肾炎患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，66岁，因“浮肿、泡沫尿4年余，加重1月”收入院。患者35年前有乙型肝炎病毒携带史，经治疗后乙肝病毒转阴。23年前无明显诱因下出现腹胀、三系降低，腹部B超示：脾肿大，考虑脾亢，行切脾治疗，治疗期间有输血引起“丙肝”病史，丙肝病毒定量3.5×106IU/ml。17年前曾出现脑梗死病史，未留后遗症。有“高血压”病史6年，平时口服“非洛地平、缬沙坦”控制血压，血压控制尚可。4年前患者出现双下肢及颜面部浮肿，解泡沫尿，夜尿增多(2～3次)，伴腰酸，未予重视。3年前患者感浮肿、泡沫尿较前加重，查24 h尿蛋白6 g，ANCA阴性，肾功能正常，诊断“肾病综合征”，予“CTX 0.8 g”冲击治疗，未使用激素，后因复查血常规：WBC 12.7×109/L,N 64%,PLT 1 350×109/L,至我院血液科查骨穿考虑为“骨髓增生性疾病”，住院期间查24 h尿蛋白为5.01 g、2.86 g、3.84 g，转至肾内科行肾活检术，病理：考虑异常球蛋白血症所致肾损害。患者辅助检查生化结果显示：尿NAG 21.6 U/L,尿RBP 40 923 μg/L,总蛋白62.5 g，白蛋白31.2 g，尿素氮9.66 mmol/L,肌酐103.2 mmol/L，血沉35 mm/h，血小板计数689×109/L，补体C3:0.36 g/L,补体C4:0.14 g/L均下降，类风湿因子39.9 IU/ml，乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阳性，丙肝病毒定量3.5×106IU/ml，冷球蛋白报告为：315.5 mg/L(正常<192 mg/L)，诊断为：丙肝相关性冷球蛋白血症肾炎。患者临床上有双下肢及颜面部凹陷性浮肿，四肢存在皮肤紫癜，主诉牙龈疼痛，双足底见散在红斑，并自觉疼痛瘙痒。治疗方案：①标准、规范化抗病毒治疗，疗程为1～2年左右；②丙肝病毒核酸复制转阴后3～6月重新评估，必要时加用激素联合免疫抑制剂治疗，疗程为1～2年左右；加强抗凝、抗血小板聚集、保肾等对症治疗。在治疗过程中，注意四肢远端保暖以免出现四肢远端坏死，给予适当热敷。

2 护理

2.1 心理支持 本疾病治疗周期长，不能彻底治愈，患者得知后，会产生恐惧、忧虑等负面情绪。作为护理人员，我们要耐心、细致地向患者讲解疾病有关知识和治疗方法，鼓励患者参与制订治疗方案，提出自我要求，积极予以满足。

2.2 注意保暖 由于冷球蛋白血症的特点，该病遇冷会导致病情加重，要特别注意身体暴露部位的保暖，特别是四肢末端血液循环较慢的部位，可针对性进行按摩以促进血液循环，保持室温在26℃左右。

2.3 规范化抗病毒治疗 最近几年，α-干扰素特别是长效干扰素联合利巴韦林，已经是丙型肝炎的标准治疗方案。而此治疗方案的周期长达1～2年，病人易产生倦怠心理，此时应对病人进行定期随访，取得病人家属的重视和配合，鼓励病人坚持规律用药，定期检查肝功能,病毒指标及B超等。

2.4 液体管理 患者为丙肝相关性冷球蛋白血症性肾炎，双下肢及颜面部凹陷性浮肿，有肾病综合征的临床表现。在护理过程中，应每日监测患者的血压、体质量以及尿量情况，根据患者个体情况计算出每日所需摄入液体量，避免水肿加重。

2.5 饮食干预 患者的饮食为低盐饮食，每日钠盐的摄入量<3 g/d，同时患者的尿液中流失大量的蛋白质，患者在饮食中宜进食牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质，并且保持大便通畅。同时在抗丙肝病毒治疗过程中，指导患者注意生活规律，劳逸结合，多食高蛋白和富含维生素的食物，精细搭配适宜，少食或不吃含糖量高的食物。

2.6 预防感染 患者长期使用激素联合免疫抑制剂治疗，导致抵抗力降低，条件允许的情况下可将病人安置于单人病房，病室每日可用空气消毒循环风消毒2 h。病人在病程中四肢存在皮肤紫癜，主诉牙龈疼痛，双足底见散在红斑，并觉疼痛瘙痒，指导患者多用温开水漱口，预防口腔炎及黏膜溃疡，保持皮肤清洁，及时修剪指(趾)甲，避免因瘙痒挠抓皮肤时引起皮肤破溃引发感染。

2.7 控制高血压 高血压是导致冷球蛋白血症患者死亡的主要原因，应积极维持血压在适当范围内[4]。患者有“高血压”病史6年，曾出现脑梗死病史，指导患者按时遵医嘱正确服用抗高血压药物。

3 讨论

冷球蛋白血症是一种自身免疫系统疾病，其基础病变为血管炎，主要表现为紫癜、肢端动脉痉挛、指尖坏死、下肢溃疡，约60%的患者有肾脏受累，肾功能进行性减退。目前，冷球蛋白血症分为三型：Ⅰ型仅含单克隆免疫球蛋白，Ⅱ型含有单克隆和多克隆免疫球蛋白，Ⅲ型由两种多克隆免疫球蛋白组成。Ⅱ型和Ⅲ型称为混合性冷球蛋白血症，常见于感染性和系统性疾病，如HCV感染、自身免疫和淋巴细胞增殖性疾病。本例患者结合其长期丙肝病史，临床存在肝内、肝外多系统损害改变，诊断明确为丙肝相关性冷球蛋白血症肾炎。本病尚缺乏满意的治疗方法，通过对本例患者的护理，认识到保暖对患者皮损的预防尤其重要，抗病毒药物、大剂量激素及免疫抑制剂的应用是此病的重要治疗措施。

【参考文献】

[1] GUMBER SC，CHOPRS.Hepatitis C:a multifaceted disease，Review of extrahepatic manifestarions[J].Ann Inern Med，1995，123：615-620.

[2] 王素霞，邹万忠，王海燕.透射电镜检查在冷球蛋白血症肾损害诊断中的作用[J].中华肾脏病杂志，2005,21(6)：328-331.

[3] 胡南，文海泉，杨艳.冷球蛋白血症[J].中国麻风皮肤病杂志，2005,21(3)：212-214.

[4] 王庆文，龚德华.混合性冷球蛋白血症性肾小球肾炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999,8(5)：457-460.