危重症急性胃肠损伤与温下法研究

方晓磊 王苏妹 李金霞

北京中医药大学东方医院急诊科，北京100078

危重症急性胃肠损伤与温下法研究

方晓磊 王苏妹 李金霞▲

北京中医药大学东方医院急诊科，北京100078

胃肠功能在危重症医学中起着至关重要的作用，胃肠道作为全身炎症反应综合征的触发器和始动器，是脓毒症以及多脏器功能障碍的中心器官，因此胃肠功能受到越来越多的关注和研究。ESICM针对重症患者的胃肠功能衰竭，提出了急性胃肠损伤的概念，应作为今后研究的基础。本文通过对危重症患者胃肠功能衰竭的中医文献研究，发现虚证和虚实夹杂证的证候表现较为突出，脏腑辨证多定位在脾、胃和肠腑，病理因素以寒、气、虚为主。根据笔者多年的临床经验，中药以温下通腹、救逆固脱为大法，助于改善患者的胃肠功能。故寻求中医药治疗方法或者联合中医药治疗手段，并深入研究其作用机制，是危重症患者胃肠功能研究的优势和可能的突破口。

急性胃损伤；危重症；温下法

在对危重病的不断深入研究中，学者们逐渐认识到胃肠功能在疾病发展中的重要地位，尤其是在重症医学中起着的至关重要的作用。肠道作为人体内最大的内毒素库和储菌库，一旦肠道黏膜的完整性和屏障保护功能被破坏，其内的细菌或内毒素向肠道外组织移位可导致促炎介质的过度释放或引起肠道局部以及不可控制的全身炎性反应。所以，胃肠道是全身炎症反应综合征的触发器和始动器，是脓毒症和多脏器功能障碍的中心器官。临床上判断危重症患者病情加重或预后不良的一个重要指标，是其出现与胃肠功能障碍相关的临床表现[1]。因此，有效防治胃肠功能障碍或衰竭，是防止危重病发生发展、降低其病死率的关键，是有效防治多器官功能障碍综合征（MODS）的“门户”[2]。

1 急性胃肠损伤定义及分级

但是，由于缺乏正式的定义、分级以及相关监测指标，目前对于胃肠道功能障碍的治疗并非根据临床客观证据，多是根据各自的临床经验制订的；虽然胃肠道功能障碍是MODS的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分（SOFA）等评估体系，成为MODS研究的薄弱环节。基于此，欧洲危重病学会腹部疾病工作组（ESICM Working Group on Abdominal Problems）对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级[3]，认为“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分患者，表现为胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和符合胃肠道疾病的诊断（胃肠炎等），而对于重症患者，应采用“急性胃肠损伤”的概念。急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，AGI可分为4级。Ⅰ级：有发生胃肠功能不全或衰竭的风险，是指有明确病因的、暂时性的胃肠道功能部分受损。Ⅱ级：胃肠功能不全，是指胃肠道不具备完整的消化、吸收功能，无法满足机体对水和营养物质的需求。Ⅲ级：胃肠功能衰竭，指给予患者干预措施后，胃肠功能仍不能恢复，一般状况没有改善。Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，是指AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴有多脏器功能不全和休克。治疗策略上，以早期肠内营养、促胃动力治疗、空肠喂养等为主，对于严重患者保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压），缺少行之有效的治疗手段。欧洲危重病医学会针对危重症患者明确提出了“急性胃肠损伤”的定义和处理指南，对于规范临床诊治和今后的科研工作都具有重要意义。

2 中医学对急性胃肠损伤阐释

2.1 中医脾胃学说与胃肠功能

中医学的脾胃学说与现代医学中的胃肠功能较为接近，这为两者的结合提供了基础。中医认为脾胃为“后天之本，气血生化之源”，后天各个腑器组织功能的完整均依赖于脾胃正常的运化、吸收和输布功能。脾胃的受纳运化功能又统称为“胃气”。“平人之常气享于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”，“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆察气于胃”。同样，药物的起效也依赖着脾胃的运化作用，“胃气一败，百药难施”，脾胃在运化水谷精微的同时也运化着“药物”，这是救治的前提。“有胃气则生，无胃气则死”，治疗上以“保胃气”为基本原则，有助于恢复胃肠动力、营养支持及药效的发挥，是基于患者整体情况的考量，是疾病好转的前提，危重病症的治疗与救急关键在于如何保胃气[4]。胃与大肠均属于“六腑”范畴，六腑以“实”为生理，“满”为病理；其病理特征重点是“不通则痛”，主要症状表现为腹痛、腹胀、痞满、便闭、呕吐、便不通等。强调六腑必须畅通无阻，保持通降，才能发挥正常的生理功能。因此，六腑通降失常、积滞内停，常导致多种疾病产生。所以说，六腑以“不通”为病，以“通泻”为治。这是六腑“以通为顺”、“通为用”的理论根源。近年来通腑法临床应用相当广泛，五脏六腑的病变均可用通腑法治疗，主张以“通”为主要大法，从而达到“通则不痛”、“痛随利减”的目的，以恢复六腑“动而不静”、“实而不能满”的正常生理功能。

2.2 急性胃肠损伤治疗以顾护正气为本

根据临床表现危重症患者多属于中医的“脱证”范畴，出现急性胃肠损伤症状多表现为阳气受损，证候要素以气虚、血瘀、阳虚为多，目前中医药方面研究显示，中药通过不同途径对胃肠功能障碍起到作用，多采用通里攻下、健脾益气和活血化瘀法，均对胃肠功能障碍的防治取得不同程度的效果[5]。但是也存在很大不足，包括片面理解“六腑以通为用”，研究显示[6]危重病胃肠功能障碍患者中医证型分布以虚证和虚实夹杂证占有更大比例，但目前治疗上常以寒下、攻下为主要治法，多局限在使用大黄、承气汤类方进行通腑泻实治疗[7]，忽视危重症患者尤其是疾病后期全身阳气受损的状况。再者，不少危重症患者，尤其是老年患者，即使出现急性胃肠损伤，表现为腹胀、腹痛、大便不通等症状，其病性病证更多属于本虚标实证，而非单纯的腑实证，若一概使用通腑泻热法进行干预，反而可能伤及正气，加重病情。所谓“正气存内，邪不可干”，故认为正气内虚是危重症发病的根本原因，若过用寒下、攻下等峻猛之法，反而攻伐太过，伤及阳气，不利于疾病转归。

3 危重症胃肠功能障碍当用温下法

中医通里攻下法包括寒下、温下、润下、逐水等几个方面。危重患者全身阳气受损，出现胃肠功能障碍以虚证和虚实夹杂证为主，使用温下法理属当然。温下法的代表方剂有三：一是温脾汤；二是大黄附子汤；三是三物备急丸。大黄附子汤以附子大辛大热，温阳祛寒，大黄藉附子之大热，其寒性去而走泻之性得存，荡涤胃肠，攻下寒积；细辛辛散温通，可宣通阳气，散肌表之毒邪；又“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，治疗上应兼顾益气回阳救阴，急顾其本，结合笔者的临床经验，加用山萸肉、红参等以救逆固脱，对危重症患者改善胃肠功能效果较好，适合本病的治疗。大黄附子汤出自《金匮要略》，由大黄、附子、细辛三味药物组成；具有温里散寒、通便止痛的功效，主治寒积实证、腹痛便秘、胁下偏痛、手足不温、脉弦紧等症，是温下之剂的代表方。方中重用附子辛温大寒，入心、脾、肾经，温里散寒，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，同时附子有强心、升压、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗缓慢性心律失常等多种药理作用[8]，是中医急重症抢救中的常用药物。大黄性味苦寒，入脾胃、大肠经，功能泻下通便，荡涤里实积滞，与附子相配，寒温同用，以奏温下之功。细辛性味辛温，主入肺、肾二经，兼入肝、脾诸经，《神农本草经》卷2言其“利九窍”，《名医别录》卷1谓其“温中下气……安五脏”，用之辛温宣通，散寒止痛，助附子以温散脏腑之积冷。方中大黄，虽性味属苦寒，但得附子、细辛之辛热，则苦寒之性被制，而泻下之功犹存。三药合用，具有寒温同用，相反相成之配伍特点，而成温通积滞之剂。红参是由人参经蒸制加工而成，性偏温，大补元气，能回阳气于垂绝；山萸肉性微温，味酸、涩，归肝、肾经，具有补益肝肾、涩精固脱的作用[9]，张锡钝认为“人参之性补而兼升，以治上脱，转有气高不返之虞”，故其就脱喜用山萸肉，“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故就脱之药，当以萸肉为第一”[10]。临床中萸肉与红参配伍[11]，萸肉大补肾中之元气，收敛耗散之宗气；红参大补心阳，生心血，二药合用，固脱之效卓著。现代研究[12]表明附子水煎剂具有兴奋离体肠管的作用，附子能显著缩短阳虚便秘型小鼠的排便潜伏期，增加排便颗粒数，可以明显促进胃肠蠕动，提高胃肠推进率[13]。细辛挥发油对兔的离体子宫、肠管，低浓度使张力先增加后下降，振幅增加；高浓度则呈抑制[14]。故细辛在本方中用量不宜过大。大黄附子汤本身在临床上较为常用，常见于胆道结石、胆囊炎、胆道蛔虫病、肠梗阻、急性阑尾炎等急腹症的治疗，均取得了良好的疗效[15]。早期研究即表明大黄附子汤可以增强机体抗缺氧、抗应激能力，减少动物整体耗氧量，增加心肌细胞耐缺氧能力，提高脑组织对缺血的耐受力，降低脑组织耗氧量[15]；增强肠运动能力，使寒积便秘型小鼠排便时间明显缩短，排便量明显增多，量效成正相关[16]。

通过对现有文献及研究的回顾发现，关于急性胃肠损伤的中医药防治方面，临床研究明显多于理论研究，并且缺少关于急性胃肠损伤的病因病机的研究及探索。而现有的临床研究，多以通腑攻下、泻下热结为主要治则，忽视了危重症患者疾病后期阳气衰败的病理因素。ESICM已制订了针对重症患者胃肠功能衰竭，即急性胃肠损伤的定义、分级、治疗原则等，应作为今后此方面研究的基础。同时，我们应重视经数千年发展的中医学文献，对其中存在的关于急性胃肠损伤的理论阐述与经验总结，进行充分的归纳整理；并可以此为基础，在ESICM制订的统一标准指导下，进行更大样本的临床观察。因此，寻求中医药治疗方法或者联合中医药治疗手段，并深入研究其作用机制，是危重症患者胃肠功能研究的优势和可能的突破口。

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Study on acute gastrointestinal injury in critical illness and warm and purgation method

FANG Xiaolei WANG Sumei LIJinxia▲
Emergency Department,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China

Gastrointestinal function plays a crucial role in critical illness.Gastrointestinal tract is the trigger and engine of systemic inflammatory response syndrome,and also is the central organ in sepsis and multiple organs dysfunction.Thus gastrointestinal function receives more and more attention and research.According to gastrointestinal function failure of the concept of acute gastrointestinal injury is given by ESICM,as the basement for further research.This paper has studied the TCM literatures of gastrointestinal function failure of severe patients.And it was found that the performance of deficient syndrome and intermingled deficiency and excess syndrome ismore prominent.Zang-fu differentiation often locates in spleen,stomach and intestines.Pathological factors aremainly cold,Qi and deficiency.According to clinical experience for many years,Chinese medicine helps patients improving the gastrointestinal function by using warming purgation fu-unblocking therapy and resuscitation to solidify collapse therapy.So it is the advantage and possible breakthrough in the research of gastrointestinal function for severe patients,if we seek Chinese medicine therapy orwestern-medicine combining Chinesemedicine therapy and study itsmechanism deeply.

Acute gastrointestinal injury;Critical illness;Warm and purgationmethod

R573.1

A

1673-7210（2014）08（b）-0087-03

2014-05-14本文编辑：张瑜杰）

北京中医药大学科研基金项目（编号2013-X-014）。

方晓磊（1968-），男，副主任医师，医学博士；研究方向：内科危重症，胃肠功能衰竭、心衰、重症肺炎的中西医结合治疗。

▲通讯作者