CT引导射频消融术治疗股骨颈骨样骨瘤六例

王玉涛， 汪建华， 王海涛， 于志海， 涂 灿， 左长京， 田建明

股骨颈部位的骨样骨瘤较少见，但在关节内骨样骨瘤中相对常见［1-2］。股骨颈是全身应力最集中的骨结构之一，并且周围解剖结构复杂，常规切开手术虽然可以达到比较彻底切除股骨颈骨样骨瘤的目的，但是手术往往会影响髋关节的功能，甚至出现股骨颈骨折、股骨头坏死［3］。鉴于此，我们对股骨颈骨样骨瘤采用CT引导下经皮穿刺射频消融术（RFA）治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 回顾性分析 2005年 10月—2010年2月上海长海医院采用CT引导下经皮穿刺RFA治疗股骨颈骨样骨瘤患者6例的临床资料。本组6例均取得病理学诊断。6例中男3例，女3例；年龄13～26岁，平均20.8岁。病程1个月 ～2年，平均8个月。临床表现：6例均以髋关节疼痛症状为主，间歇发作，夜间疼痛加重；其中3例伴有髋关节积液，髋部伸、屈受限；6例均无发热、血常规异常等感染性关节炎症状。服用消炎镇痛类药物后疼痛可暂时缓解。术前6例患者疼痛视觉模拟评分（VAS）4 ～ 9 分，平均（7.30 ± 0.79）分。

6例患者术前行X线、CT及MRI检查，明确病灶位置、瘤巢大小、反应骨硬化程度、周围软组织反应情况等（图1）。

图1 股骨颈骨样骨瘤术前图像

1.1.2 仪 器 和 设 备 美 国 迈 德 （Medsphere Intemational，MSI）公司 S-1500 型射频治疗仪，最大功率150 W，射频电流频率460 kHz。RFA电极针均采用该公司产SA 164T型电极，有效消融直径1.5～2.0 cm。 导向设备使用PQ5000螺旋CT （Picker公司，美国），扫描参数：120 kV，250 mAs，层厚、间距1.0 ～ 2.0 mm。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 6例均在腰麻下实施操作，麻醉后根据病灶位置合理选择体位（一般为仰卧位）。体表贴自制栅格定位器，对病灶进行薄层CT扫描（层厚 1.0 ～ 2.0 mm），根据 CT 图像确定最佳穿刺点及进针路线，避开周围神经、血管及关节囊等组织。用开皮针将皮肤切开长约3.0 mm切口，经皮肤切口用自制手钻按测定的角度穿入软组织直达骨皮质。CT扫描核实、调整进针角度，在正对病灶部位皮质上用手钻钻透骨皮质，直达病灶中心 （瘤巢）。骨皮质钻孔后，用骨活检针刮取病理学标本。如瘤巢周围反应性骨丰富，手钻钻透骨皮质困难时，可用电钻进行钻孔（钻头直径 3.5 ～ 4.0 mm）。注意要使用钻头套筒，且忌用力过大或手部不稳，以避免钻头折断或滑脱损伤周围组织。

将直径 15 G、有效范围 1.5～ 2.0 cm 的射频电极针沿穿刺通道穿入瘤巢，再次CT扫描核实电极尖端位于病灶中心，线路连接RFA仪，负极电板贴于对侧大腿后外侧，设置消融参数为治疗温度90℃、射频有效时间（即达到治疗温度后的治疗持续时间）6 min、功率100 W。治疗结束后缓慢取出射频电极，局部穿刺点包扎。术后行CT扫描观察穿刺部位有无出血等情况。术后监测心电、血压、血氧饱和度6 h，酌情作对症处理。

1.2.2 观察指标、随访和统计处理 分别于术前、术后3 d、l周、3个月、12个月、18个月对本组病例进行VAS评分。采用SPSS 18.0统计软件（SPSS Inc.，美国）进行统计学处理，术后VAS评分与术前比较采用配对设计资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。术后3、12个月行CT和MRI检查，观察射频区域骨密度、信号改变及邻近组织恢复情况，结合VAS评分评定治疗效果。

2 结果

本组6例均成功实施CT引导下经皮穿刺RFA治疗。术后3 d疼痛不同程度缓解，术后l周内均能下床行走。术后VAS评分均较术前明显减低，对术前VAS评分与术后各随访时间分值进行配对t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），术前和术后3 d，1 周 ，3、12 和 18 个 月 VAS 分 别 为 （7.30 ±0.79）、（3.60 ± 1.00）、（1.93 ± 1.14）、（0.63 ± 0.53）、（0.56 ± 0.37）和（0.55 ± 0.33）分，术后与术前比较，差异有统计学意义（P=0.000）。表明术后患者疼痛症状较术前明显改善。术后均未发现神经、血管及周围组织损伤、深部感染、病理性骨折及股骨头坏死等严重并发症。全部病例随访18个月以上，随访期间无复发。

术后3个月，CT检查示消融区域骨质缺损较术前略缩小，周围反应骨无明显改变；MRI检查T1WI示消融区域为边界清楚的低信号影，消融区域距骨关节面距离显示清晰，并可清晰显示针道，T2WI示消融区域表现为高信号影，边缘环绕低信号影，增强扫描示消融区域未见异常强化灶，股骨颈周围关节囊无损伤（图2）。术后12个月，CT检查示消融区域基本愈合，周围反应骨变薄；MRI检查T1WI、T2WI示该区域信号与周围骨组织信号基本相同。

图2 股骨颈骨样骨瘤手术过程

3 讨论

3.1 临床特殊性

股骨颈骨样骨瘤临床症状通常不典型［1］，多伴有大量的关节积液［4］，其疼痛原因有肿瘤本身及继发性滑膜炎共同引起，可于夜间、负重或关节活动时加剧，与其他髋关节疾病造成的疼痛不易区分，易误诊为各种髋关节炎、股骨颈骨髓炎等［5］。股骨颈关节内骨样骨瘤周围的骨质硬化相对比较轻微或无明显改变，由瘤巢引起的反应性骨膜新生骨主要发生于瘤巢下方（关节囊外），且大多位于前内侧骨皮质，这可能与关节囊内骨皮质缺乏骨膜覆盖有关［1-2，6］。位于股骨颈等关节内骨样骨瘤从发病到获得诊断的平均时间为26.6个月，长于其他部位的8.5 个月［7-8］。

虽然骨样骨瘤具有一定的自愈性［9］，但是绝大多数股骨颈关节内骨样骨瘤患者仍需手术治疗，其治疗原则为精确定位并彻底切除瘤巢。髋关节是人体主要的负重关节，各种活动使股骨颈成为全身骨结构中应力最集中的部位，同时股骨颈周围的解剖结构较为复杂，因此，常规手术治疗股骨颈关节内骨样骨瘤，容易发生关节囊、血管等组织的损伤，病理性骨折的发生率更高，甚至合并股骨头缺血性坏死，治疗效果难以令人满意。

3.2 RFA治疗骨样骨瘤的优势与穿刺路径

RFA治疗骨样骨瘤的工作原理是利用热能损毁肿瘤组织，其优点包括：①仅需很细小的骨性通道将射频电极插入瘤巢，骨结构、关节周围组织损伤小，不会导致明显的骨强度降低［10］；② 可在局麻下实施操作，视情况可选择腰麻或全麻；③影像引导下，尤其是CT引导可精确定位，控制损毁范围；④ 可进行实时监测损毁温度［11］；⑤ 该手术术后恢复快及成功率高［10，12-14］。因此，有学者认为 RFA 是骨样骨瘤的首选治疗方法［14］。

CT引导下RFA治疗股骨颈骨样骨瘤时，穿刺路径的选择要充分考虑到穿刺针、射频电极针与CT扫描架的关系，采用有利于术中动态观察，并避开重要的血管、神经及关节囊等组织的进针途径，尽量采用垂直、就近的进针方向。同时，行CT扫描动态观察针尖运动轨迹，以最大限度防止对邻近组织造成机械性损伤或热损伤。穿刺路径应尽量选择外侧入路，以避开主要的血管、神经及关节囊。如经前、内侧入路时，发生股动脉、股静脉、股神经及关节囊损伤的机率较大，还可能继发髋关节及周围组织的感染。

RFA治疗技术的不足之处为穿刺所获取的骨组织量较少，不一定能够作出明确的病理学诊断。蔡郑东等［10］在骨皮质钻孔后未行RFA治疗之前，使用骨活检针取活检组织，88.1%（37/42）患者取得病理学诊断，证实为骨样骨瘤。同时，RFA治疗是在CT引导下进行的，术区以外的部位需覆盖铅衣，并适当降低管电流、管电压，以最大限度减少患者的辐射损伤。

综上所述，CT引导下经皮穿刺RFA治疗股骨颈关节内骨样骨瘤，具有定位准确、损伤小、并发症少及术后恢复快等优点，其临床疗效良好，值得临床推广应用。

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