外放疗后复发颈部淋巴结转移癌17例125I粒子植入治疗的初步疗效

王 娟， 孙美玲， 张宏涛， 唐富龙， 隋爱霞， 夏海水

颈部淋巴结为全身恶性肿瘤淋巴转移的高发部位，为肿瘤临床治疗失败的重要原因之一，手术联合术后放疗2年复发率达30%［1］。局部复发的患者由于首次手术及放疗引起的组织纤维化、血管闭塞等创伤，其生活质量极差，再次治疗无论采用姑息性手术还是放化疗，疗效均不理想［2-5］。125I粒子植入治疗作为近距离放射治疗手段之一，在头颈部肿瘤特别是复发难治肿瘤中充分发挥其微创、显效、并发症少等优势［6］。我科从2011年8月—2012年7月应用125I粒子植入治疗17例既往接受外照射再次复发的颈部淋巴结转移癌患者，获得较好的肿瘤局部控制率及生活质量。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 2011年 8月—2012年7月我科应用125I粒子植入治疗既往接受外照射再次复发的颈部淋巴结转移癌患者17例，共计23处病灶（其中有2处病灶为多个融合的肿大淋巴结），所有患者均为经头颈外科及放射科医师会诊不能行颈清扫术及外照射，均同意接受粒子植入治疗，对其行回顾性研究。其中男10例，女7例，年龄（62±1）岁，原发灶为食管癌6例，乳腺癌1例，甲状腺癌3例，头部肿瘤7例。原发肿瘤临床分期均为Ⅳ期，颈部转移淋巴结经穿刺病理活检证实均为原发肿瘤转移，病理类型为鳞癌13例，乳头状腺癌3例和浸润性导管癌1例。PS（Performance Status）评分 ≤ 3分。按国际抗癌联盟（UICC）急性放射反应评分标准评定患者就诊时存在的放射性皮肤损伤程度：Ⅱ度7例，Ⅰ度4例，0度6例。

1.1.2 既往治疗 所有患者既往皆接受过外照射治疗，其中15例为外放疗序贯化疗后局部复发，2例为2疗程外放后复发。既往外照射处方剂量为50～60 Gy（其中：1例2程放疗为50 Gy，1例2程放疗为50 Gy+10 Gy电子线），末次外照射治疗至粒子植入治疗的时间间隔为（8.7 ± 2.4）个月。

1.1.3 仪器设备 18 G植入针和Mick200-TPV枪等设备由美国Mick Radio-Nuclear公司提供。放射性125I粒子 由上海欣科医药公司提供，125I-6711-99型，粒子长 4.5 mm， 直径 0.8 mm， 活度 （1.31 ～2.96） × 107Bq（0.3 ～ 0.8 mCi），半衰期 59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗前行CT扫描，将CT影像数据传送到近距离治疗计划系统（TPS），勾画靶区，载入粒子，90%等剂量曲线包括90%肿瘤靶体积，肿瘤处方剂量设定为60～120 Gy，选用粒子活度为0.3 ～ 0.8 mCi，计算植入粒子数目及位置。 术前 2 h患者禁食水，精神紧张的患者给予镇静剂。术中采用局麻，超声及CT双引导，避开重要血管及神经，按治疗计划布针，植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子间距在0.5～0.8 cm。 术后2 d内 CT扫描，三维治疗计划系统进行剂量验证，D90（90%靶区内体积接受的照射剂量）为（81.4 ± 2.1）Gy，中位剂量为80 Gy。术后3 d内常规给予抗感染及止血治疗。1.2.2 疗效评价 术后当天即开始进行随访，术后每2个月复查CT检测肿瘤大小变化。6个月局部控制率判定：术后6个月CT检测肿瘤大小变化。根据2000年实体肿瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST Version）判定疗效，完全缓解（CR）：目标病灶消失维持4周；部分缓解 （PR）：靶病灶长径比基线水平减少至少30%维持4周；稳定（SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间。进展 （PD）：靶病灶长径比基线水平增加 ≥20%或出现新病灶。

1.2.3 皮扶损伤分级标准 按国际抗癌联盟（UICC）急性放射反应评分标准评定放射性皮肤损伤程度，0度：无变化；Ⅰ度：滤泡、轻度红斑、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ度：明显红斑、斑状湿性皮炎、中度水肿；Ⅲ度：融合性湿性皮炎、凹陷性水肿；Ⅳ度：坏死、溃疡、出血。

1.3 统计学分析

利用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料用均数 ± 标准差（x±s）表示，率的比较用χ2检验或Fisher精确概率，Kaplan-Meier法计算局部控制率。

2 结果

随访：随访时间6个月，随访截止时间2013年4月1日，无失访患者；术后每2个月复查CT评价疗效，6个月局控率为65.2%。其中，小于4 cm的淋巴结控制率（CR+PR）为90%，而大于4 cm的为46%，差异有统计学意义（P=0.038）；颈Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区淋巴结各控制率（CR+PR）与未控制率（SD+PD）差异无统计学意义（P=1.000），孤立而边界清楚的21个淋巴结15个获控制，控制率为71%，融合而边界不清的淋巴结局控率为0%。（见表1）。

表1 淋巴结颈部分区与疗效关系 （个）

并发症：粒子植入后急性皮肤放疗反应重新评价：Ⅱ度 8例，Ⅰ度7例，0度2例（见表2）。

表2 患者治疗结果

3 讨论

由于颈部分布着脊髓、大血管、气管、食管等重要组织器官，肿瘤复发后的挽救措施一直是治疗较为棘手的问题。Temam等［3］指出由于首次手术及外放引起局部结构紊乱，复发的患者中仅有20%可再行姑息性手术。Lee等［7］报道21例颈淋巴结复发患者行再程放疗后发生3~4级放疗不良反应者达38%。放疗常导致组织纤维化、局部炎性反应、血管闭塞等不良反应，化疗药物很难通过，加上肿瘤晚期患者身体条件差，很难耐受化疗引起的全身不良反应，Wong 等［2］研究证实化疗效果甚微。 Park 等［8］率先采用手术联合125I粒子植入的方法治疗晚期复发的头颈部肿瘤，使5年无病生存率延长至41%，并发症降至36%，为头颈部肿瘤的治疗开辟了一条新路。Jiang等［9］临床实验证实粒子植入治疗外放疗后复发的头颈部肿瘤疗效好。但是既往的研究仅仅是统计了某段时间的局部控制率，并未对其进行细节分析，本次试验从淋巴结大小、与周边关系及位置等方面分析其不同的疗效。

本组23处病灶中直径 ≥ 4 cm的疗效较 ＜4 cm的差，与Ashamalla等［10］报道的利用放射性粒子治疗头颈部恶性肿瘤其直径 ＜2.5 cm的局部控制率可达到64%，而直径 ＞2.5 cm的局部控制率为33%相符。考虑主要原因为随着肿瘤体积的增大，肿瘤中心的血供越来越差，乏氧细胞比例越来越高，导致射线抵抗性增加，因此直径 ＞4 cm的病灶疗效差。目前临床上大多认为小于3 cm的肿瘤植入粒子效果好，本试验中直径3~4 cm范围内的淋巴结治疗效果较好，充分说明淋巴结较胃肝等组织致密，发生液化坏死导致粒子移位的可能性小。

本研究中颈部不同分区与疗效虽无统计学差异，但颈部Ⅱ、Ⅲ区邻近乳突、脊髓、咽喉等危及器官限制剂量，颈部大血管及食管、气管的分布增加了粒子植入布针的难度。

在本研究中有2例患者为颈部多个融合的肿大淋巴结，局部有破溃，周边有新生的肉芽组织，CT示多个肿大融合淋巴结，边界不清，中间分布着低密度的液化坏死影。这2例患者融合淋巴结短径均 ＞5 cm，考虑肿瘤体积大，植入粒子数不宜过多，预防中心剂量过高而导致皮肤严重溃疡，计划给予周边剂量为60 Gy。术中CT及B型超声引导植入125I粒子数均为60颗，手术顺利，术后验证D90分别为65、67 Gy。术后定期随访，患者局部疼痛症状明显减轻，声音嘶哑及呼吸、吞咽困难症状改善不明显。术后2个月CT显示肿瘤进展，分别于术后5、7个月死于呼吸衰竭。影像学检查显示边界不清的肿瘤，在术前制订计划时很难确定CTV边界，即实际的V90远达不到100%，靶体积（TVR）＜1.0，此为复发的重要原因；融合肿大淋巴结因血氧供应不足，乏氧细胞增多，增强了肿瘤细胞的射线抵抗力；125I粒子植入法虽可显著提高肿瘤局部剂量，但是对于体积大的肿块，达到预定的周边剂量时需要植入的粒子数则多，肿瘤发生液化坏死后极易引起粒子聚集而产生巨高剂量，最终导致皮肤瘘等并发症，因此植入粒子数目相对较少，肿瘤周边剂量较低；体积大的肿瘤大多位置较深，粘连周围的大血管、气管等，增加了术中布针的难度。所以粒子植入术前一定要慎重考虑，做好术前计划，对于此类患者多采用分次植入，定期复查的方法。

本研究随访6个月局部控制率为65.2%，治疗前皮肤损伤定为Ⅱ度的患者粒子植入后随访发现症状并未加重，有1例原Ⅰ度粒子植入后局部出现触痛性红肿，后来红肿消退，皮肤色素沉着而评定为粒子植入Ⅱ度，有7例患者局部轻微色素沉着定为Ⅰ度，未发现明显的脊髓受损、咽喉水肿、口干等并发症。 蒲德利等［11］报道粒子组织间植入治疗口腔癌是安全、有效的，转移颈部淋巴结近期疗效有效率为90.0%，无组织放射性损伤。

综上所述，125I粒子植入治疗外放后复发的颈部淋巴结转移癌具有安全、有效、并发症少等特点，为此类患者提供了一种有效的挽救手段。但由于受病例数及随访时间的限制，并不能有力的证实粒子植入治疗外放后复发肿瘤的确切疗效，其肿瘤局控率及并发症需进一步验证。

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