头穴丛刺联合认知功能康复训练治疗血管性认知功能障碍的临床研究

白 晶，韩 龙，李宝栋(通讯作者)，孙宝山，戈杰英，白金君

(河北省沧州中西医结合医院，河北沧州061001)

认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。神经元能量储备极少，对缺血、缺氧非常敏感，完全缺血5 min即可导致神经元死亡。脑血管病尤其是缺血性脑血管病造成的脑损伤是引起不同类型认知障碍的常见原因。统计资料表明脑卒中会增加认知障碍及痴呆的发病危险性。卒中后高达64%的患者存在不同程度的认知障碍［1］，1/3 会发展为明显的痴呆［2－3］。因此，认识并有效干预血管性认知功能障碍能够改善血管性认知功能障碍，延缓其进展为痴呆的进程。我院康复科自2010年开始研究头穴丛刺联合认知训练对血管性认知功能障碍的治疗，临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选取2010年3月至2013年10月间在我院住院治疗脑血管病(慢性脑供血不足、短暂性脑缺血发作、脑梗死)病人120例，符合下述诊断标准、纳入及排除标准，采用随机数字表法分组，奇数入治疗组，偶数入对照组，每组各60例。治疗组男32例，女28例，年龄48～76岁，平均(62.7±8.1)岁;慢性脑供血不足18例，短暂性脑缺血发作16例，脑梗死26例;文化程度为小学38例，初中20例，高中2例。对照组男34例，女26例，年龄45～79岁，平均(62.3±7.6)岁，慢性脑供血不足21例，短暂性脑缺血发作15例，脑梗死24例;文化程度为小学40例，初中19例，高中1例。两组病例的一般资料统计学检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.1.1 诊断标准:脑血管病诊断标准参照第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准。VCIND诊断标准［4］:①患者有获得性认知功能障碍，据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实，MMSE评分文盲组＞19分，小学组＞22分，初中以上组＞26分，CDR=0.5;②临床特点提示为血管源性病因，并至少满足下列各项中的两项:急性起病;阶梯式恶化;波动性病程;有自动恢复期;起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压等);局灶性神经系统症状;局灶性神经系统体征。

1.1.2 纳入标准:轻度以上认知障碍患者①符合上述中、西医诊断标准;②患者本人或照料者主诉有记忆力障碍;③基本不影响日常生活;④有(或无)社会生活功能减退;⑤有(或无)行为和精神症状;⑥意识清醒，查体合作;⑦年龄45～80岁;⑧患者知情同意，自愿参加，接受治疗方案并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准:严重心肺肝肾疾病、感染及恶性肿瘤者;存在可能影响诊断、病情评价和康复训练的听、视缺陷、语言交流困难和理解障碍者;酒精依赖和药物依赖，长期服用镇静剂、抗抑郁剂和促智药物;既往痴呆病史、精神病史;不能配合检查的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗:两组患者均给予吡拉西坦口服(用法:1.6 g/次，3次/d口服)及常规治疗，包括抗血小板聚集、控制血压、血糖、血脂的治疗，基础康复治疗包括:运动疗法、作业疗法(重点加强认知训练)。其中运动疗法包括早期良肢位摆放、关节活动度训练、平衡功能训练(如坐、站平衡训练)、体位转移训练、步态训练(如行走、上下楼梯训练);作业疗法包括日常生活活动能力训练，认知训练包括记忆力、定向力、注意力、视空间能力、解决问题能力及执行能力训练等，具体认知功能训练包括:记忆障碍训练(采用朗诵报纸及感兴趣读物进而背诵法，词语回忆法、词语配对法、倒背数字法);定向力障碍训练(采用参观简易房间后提问相关位置、摆设法)，注意力训练(采用视觉追踪、电脑游戏等方法);空间关系障碍训练(患者可能存在图像背景辨认困难，尽可能利用触觉来代偿识别物体;训练其在背景图中识别需要的图像，在众多餐具中选出调羹等;深度和距离障碍的训练，首先告知患者这种障碍会带来危险，必须小心注意安全，设置具体的点或圈，让患者进行练习或跨越障碍物等);解决问题能力障碍训练(设置一种日常生活活动，例如烧水泡茶活动，和患者讨论分解功能活动步骤后再让患者独自执行;提出难题，例如烧水沸出、煤气灶不能打火等小故障，让患者分析、判断提出解决问题的方法和步骤;让患者观察一项工作任务操作全过程，尝试自己做一次;参与家庭管理)。

1.2.2 头穴丛刺法:治疗组患者在对照组治疗方法基础上给予头穴丛刺疗法，共治疗12周。头穴丛刺具体方法如下。①针具:应用华佗牌针灸针(直径0.40 mm×50 mm毫针);②部位选取:根据于致顺老师头部治疗分区方法、将头部分成七个区:顶区、顶前区、额区、枕区、枕下区、颞区、项区，入选病例均选取额区、顶区、颞区［5］。③针刺方法:采用丛刺的方法将针平行刺至帽状腱膜下1寸至1寸半，额区、顶区、项区均刺入5针，颞区刺入3针。针刺后即以200次/min的速度捻转。一般留针6 h在留针期间捻转2～3次，1次/d，5次/周。

1.3 疗效评定标准:两组分别于治疗前、治疗12周后采用MMSE评分、WMS评分评价［6－7］。综合评估头穴丛刺法及认知训练疗法的临床疗效。

1.4 统计学分析:本研究所得计量数据以(x±s)表示，治疗前、后组间及组内比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者MMSE、WMS评分组间差异均无统计学意义(P＞0.05);分别经12周治疗后，发现治疗组MMSE总分较治疗前比较有统计学意义(P＜0.05)，治疗组WMS治疗后与治疗前比较、与对照组治疗后比较均有统计学意义(P＜0.01)，对照组WMS评分与治疗前比较有统计学意义(P＜0.05)。具体数据详见表1。

表1 两组患者治疗前后MMSE及WMS评分比较 (分±s)

表1 两组患者治疗前后MMSE及WMS评分比较 (分±s)

注:a与治疗前比较P＜0.01，b与治疗前比较P＜0.05，c两组治疗后比较P＜0.05，d两组治疗后比较P＜0.01

评分治疗组 治疗前 60 7.96 ±1.89 2.63 ±0.37 1.97 ±0.77 0.86 ±0.69 7组别 治疗时间 例数 定向 记忆 计算 回忆 语言 总分 WMS.44 ±1.34 20.15 ±3.16 56.07 ±11.64治疗后 60 8.55 ±1.60 2.90 ±0.17a 2.09 ±0.78 1.09 ±0.46 7.82 ±1.22 22.81 ±3.49b 67.92 ±10.26ad对照组 治疗前 60 7.85 ±1.75 2.57 ±0.43 1.89 ±0.91 0.88 ±0.44 7.36 ±0.80 20.75 ±3.69 57.19 ±11.68治疗后 60 8.18 ±1.57 2.88 ±0.16 2.47 ±0.39c 0.92 ±0.46 7.49 ±0.60 21.29 ±4.31c 63.03 ±11.14b

3 讨论

血管性认知功能障碍是脑血管病所致精神障碍的一种。缺血缺氧可引起大脑神经元和脑白质神经纤维的损害，损伤的脑组织由胶质细胞替代进而逐渐出现认知功能障碍［8］。针刺治疗缺血性脑卒中疗效肯定。在治疗机理研究上，也取得了很大进展。目前研究一致认为，针刺可直接扩张血管、增加缺血区氧和血流的供应，起到即刻的脑保护作用;并可通过调整血液流变学、血液动力学及神经电生理学的异常，而发挥延缓的脑保护作用。

本研究中我们选用顶区、额区、颞区进行针刺治疗，能够改善包括记忆力减退、表情淡漠迟纯、缺乏自制、注意力不集中、智力障碍、性格改变、烦躁易怒等，以及时间、地点、人物定向力障碍等问题。通过此次研究我们发现，治疗组治疗后计算及总积分均较对照组明显改善(P＜0.05)，两组定向、回忆、与语言积分治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组除记忆积分(P＜0.01)外，其它各项积分均较治疗前(P＞0.05)，治疗组总积分较治疗前以及对照组疗后均有明显改善(P＜0.05)。两组WMS评分均较治疗前改善(P＜0.05)，治疗组较治疗前明显改善(P＜0.01)，治疗组与对照组治疗后比较有统计学意义(P＜0.01)。提示头穴丛刺联合认知训练干预治疗可以改善瞬时记忆，对于回忆、定向、语言无明显效果，但可以改善总体评分，同时头穴丛刺联合认知训练干预治疗可以改善WMS评分。

头穴丛刺法是针灸专家于致顺教授头穴针刺系列研究的总结与深化，针刺结合康复训练作为一种新的治疗脑卒中的方法，已被逐渐应用于临床，对其作用机理的研究仍需进一步探讨，仍需要大样本的临床观察，但经我们临床应用该疗法结合认知训练取得了较好的临床疗效，且费用低廉、可重复性好、易推广，值得基层医院推广应用。

［1］ Jin Y P，Di Legge S，Ostbye T，et al.The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population［J］.Alzheimers Dement，2006，2(3):171 －178.

［2］ Pohjasvaara T，Erkinjuntti T，Ylikoski R，et al.Clinical determinants of poststroke dementia［J］.Stroke，1998，29(1):75 － 81.

［3］ Hachinski V，Iadecola C，Petersen R C，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards［J］.Stroke，2006，37(9):2220 －2241.

［4］ Rockwood K，Howard K，Macknight C，et al.Spectrum of disease in vascular cognitive impairment［J］.Neuroepidemiology，1999，18(5):248－254.

［5］ 于致顺.头穴基础与临床［M］.北京:中国医药科技出版社，1992:105.

［6］ Folstein M F，Folstein S E，Mchugh P R.“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.J Psychiatr Res，1975，12(3):189 － 198.

［7］ 修订韦氏成人智力量表全国协作组.韦氏成人智力量表的修订［J］.心理学报，1983(03):362－370.

［8］ 靳美，戴艳萍，陈晓光，等.自由基清除剂及高压氧治疗血管性认知功能障碍的研究［J］.黑龙江医学，2012，36(8):561－563，566.