右美托咪定预处理对全麻诱导期老年患者双腔气管插管血流动力学的影响

方军王胜斌

右美托咪定预处理对全麻诱导期老年患者双腔气管插管血流动力学的影响

方军①王胜斌①

目的：观察中等剂量右美托咪定（Dex）对行双腔气管插管单肺通气老年手术患者全麻诱导期麻醉深度指数和血流动力学的影响。方法：选择拟行术中单肺通气双腔气管插管老年手术患者40例，年龄60～75岁，随机数字表法分为D组（右美托咪定）和C组（对照），每组20例。D组麻醉诱导10 min前静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C组麻醉诱导前静脉泵注等量生理盐水。泵注之后两组均采用常规麻醉诱导，记录两组泵注前（T0）及泵注后2 min（T1）﹑4 min（T2）﹑6 min（T3）﹑8 min（T4）﹑10 min（T5）﹑插管前（T6）﹑插管后即刻（T7）麻醉深度指数（CSI）﹑DBP﹑MAP﹑HR各指标变化。结果：D组T4（65.4±10.4）﹑T5（60.3±7.9）﹑T6（46.1±4.7）与T0（96.5±4.0）比较，CSI逐渐下降（P＜0.05），且显著低于C组（P＜0.05）；D组T5﹑T6与T0比较，HR明显减慢（P＜0.05）；C组T7与T6比较，DBP﹑MAP﹑HR均有升高（P＜0.05）。结论：麻醉诱导前右美托咪定以0.5 μg/kg剂量缓慢输注对老年单肺通气手术患者产生明显镇静效应，能够明显减轻麻醉诱导期双腔气管插管操作与定位对老年手术患者的心血管应激反应。

右美托咪定； 全麻诱导期； 老年患者； 双腔气管插管； 血流动力学

单肺通气的手术患者常选择双腔气管插管，由于双腔气管导管管径粗大，加上需对导管精确定位时间相对较长，尤其是对老年患者的气管刺激较强，导致患者血流动力学波动大，因此需要在全麻诱导期对老年手术患者提供足够的麻醉深度和维持平稳的血流动力学。本研究旨在观察中等剂量右美托咪定（Dex）预给药对60～75岁老年患者双腔气管插管操作前后麻醉深度指数（CSI）和全麻诱导期间血流动力学的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。选择择期行单肺通气手术患者40例，年龄60～75岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前异常窦性心动过缓，Ⅱ度以上房室传导阻滞，严重心脏病或肝肾功能不全。将患者随机数字表法分为D组和对照组，每组20例。D组男8例，女12例，平均年龄（70.8±7.2）岁，平均体重（54.5±6.8）kg，ASA分级Ⅰ级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例；C组男10例，女10例，平均年龄（68.5±6.8）岁，平均体重（56.5±5.3）kg，ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮8 h，入手术室前开放上肢静脉，患者入室后输入乳酸钠林格氏液4 mL/（kg·h）。连接心电图﹑脉搏血氧饱和度（SpO2）﹑无创血压监测﹑麻醉深度监测仪，局麻下行左桡动脉穿刺测压。D组10 min内泵注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，C组以同样方式输注生理盐水。两组患者均采用相同的麻醉诱导及维持方法：泵注后开始麻醉诱导；咪达唑仑0.02 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg，肌松完善后在纤支镜引导下行双腔气管内插管并定位，连接麻醉机行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1：2，呼吸频率10～12次/min，术中维持PetCO2于35～45 mm Hg，CSI 在45～60。

1.3 观察指标 分别在泵注给药前（T0）及泵注给药后 2 min（T1）﹑4 min（T2）﹑6 min（T3）﹑8 min（T4）﹑10 min（T5）﹑插管前（T6）﹑插管后即刻（T7），记录CSI﹑HR﹑SBP﹑DBP﹑MAP﹑SpO2，观察记录给药期间有无呼吸暂停﹑心动过缓﹑严重低血压的发生。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量资料方差分析；计数资料采用精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CSI变化 与T0比较，D组在T3开始CSI明显降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，T4﹑T5﹑T7时点，D组CSI指数较C组明显降低（P＜0.05），其余时点比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组给药前后各时间点CSI比较（±s）

表1 两组给药前后各时间点CSI比较（±s）

*P＜0.05，△P＜0.01，与T0比较；#与C组比较， P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7D组（n=20） 96.5±4.0 93.6±7.5 90.4±4.8 77.6±8.4* 65.4±10.4△# 60.3±7.9△# 46.1±4.7△ 46.6±3.6△#C组（n=20） 97.1±3.8 95.3±6.4 89.4±4.2 89.3±4.8 88.7±10.4 90.4±7.8 48.8±6.2△ 52.3±7.0△

2.2 血流动力学的变化 D组SBP﹑DBP﹑MAP数值，T5与T0比较差异无统计学意义，而HR则于T4﹑T5明显下降，与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05）。SBP﹑DBP﹑MAP两组不同时点比较差异无统计学意义。D组HR在T4﹑T5时点低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。全麻诱导期间D组T7时的MAP﹑HR 与T6时MAP﹑HR比较，差异无统计学意义；而C组T7时的DBP﹑MAP﹑HR较T6时明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间不同时点SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR比较差异均无统计学意义。见表2。

3 讨论

全麻诱导气管插管过程是麻醉期间风险相对较大阶段，对于需单肺通气老年患者面临着比普通患者更为危险状态，双腔气管管径粗大，加上需对导管精确定位时间相对较长，插管过程中会引起一系列强烈的应激性反应，可导致血压升高，严重心律失常和脑血管意外等，还有应激激素的分泌显著增加[1]，强烈的心血管反应会严重干扰机体的内环境稳定，尤其是心血管耐受能力降低的老年患者，可能会引起重要脏器氧供需的失衡﹑大血管破裂，甚至心跳骤停[2]。理想的全麻诱导是在短时间内使患者达到适宜的麻醉深度，将气管插管造成的血流动力学变化减少到最低，从而降低应激反应，避免麻醉意外，保证手术的顺利进行。右美托咪定是α-2肾上腺素能受体激动剂，主要作用于中枢神经系统与周围神经系统及其他组织的α-2受体，从而产生镇静﹑镇痛﹑抗焦虑﹑利尿﹑抗寒战以及抑制交感神经活性的作用[3-4]，是目前唯一具有可唤醒的镇静同时具有镇痛作用的药物。有研究发现右美托咪定能降低血浆中去甲肾上腺素﹑肾上腺素﹑多巴胺水平，从而有效降低心肌的氧耗[5]；研究表明，静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg时可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应[6]，但在气管插管过程中仍存在儿茶酚胺分泌增加﹑血压升高﹑心率加快的风险，而静脉输注右美托咪定1 μg/kg时则有助于抑制气管插管时的心血管反应[7]。老年患者术前大多有很重的心理负担，入室后处于焦虑恐惧之中。目前右美托咪定在行双腔气管插管老年患者中全麻诱导前处理的相关应用文献少有报道，同时既往文献也没有说明右美托咪定与麻醉深度指数CSI之间的相关性。本研究为避免单次静脉注射或快速注射右美托咪定可能带来的心血管风险等因素[8]，麻醉诱导前采用10 min静脉泵注中等剂量右美托咪定0.5 μg/kg，结果显示右美托咪定泵注后，CSI开始下降，在给药6 min后与对照组差异有统计学意义，在给药10 min后CSI降至65.4，较基础值明显降低，各时点SBP﹑MAP﹑DBP比较无明显差异，患者处于镇静状态，呼吸循环稳定。本研究显示右美托咪定0.5 μg/kg泵注麻醉诱导前预处理为老年手术患者提供安全有效的镇静作用。

表2 两组给药前后血流动力学变化（±s）

表2 两组给药前后血流动力学变化（±s）

*与T0比较，P＜0.05；△与T6比较，P＜0.01；#与C组比较，P＜0.05

组别 时间 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次/min）D组（n=20） T0 126.2±10.7 83.6±15.2 97.9±15.2 86.4±15.3 T1 120.2±10.3 80.6±8.9 95.2±11.3 85.3±12.4 T2 119.6±10.4 79.9±10.0 92.0±15.3 83.4±10.4 T3 115.1±10.2 78.8±10.7 92.1±10.6 80.6±9.8 T4 116.2±9.6 79.6±14.8 91.9±10.8 50.1±9.8*#T5 116.9±11.2 78.7±11.2 88.9±12.8 55.2±8.7*#T6 117.9±10.0 79.2±11.3 88.0±11.4 50.4±7.8 T7 119.5±11.8 80.2±13.4 89.5±12.1 52.3±7.5 C组（n=20） T0 128.9±13.3 85.0±13.1 89.0±13.4 85.6±11.3 T1 126.8±14.3 84.8±8.9 96.2±10.4 85.3±10.4 T2 121.6±12.8 82.0±11.2 86.5±10.2 81.8±9.8 T3 118.2±9.8 68.3±12.7 94.9±10.6 83.4±11.4 T4 117.3±10.6 77.3±12.8 93.0±14.6 80.4±12.4 T5 115.9±11.8 78.9±14.6 90.4±15.6 70.3±11.3 T6 114.1±10.8 77.3±14.6 89.2±10.9 75.4±10.1 T7 119.6±11.8 89.3±11.4△ 99.4±14.5△ 86.3±10.4△

D组麻醉诱导期间，与插管前（T6）比较，气管插管时SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR无明显变化，C组插管时（T7）SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR较诱导前明显升高；该结果表明对于老年患者来说，右美托咪定麻醉诱导前预处理能有效的抑制双腔气管插管操作对患者的应激反应，有助于维持气管插管前后血流动力学稳定，从而降低血流动力学紊乱导致的相关风险。

本研究中D组HR在T4﹑T5时点比基础值（T0）降低，HR作为心肌氧供需平衡的主要因素之一，在一定程度上HR下降有助于降低心肌氧耗，尤其对于老年伴有冠心病患者的心肌保护有明显的益处。Ibacache[9]研究发现，右美托咪定预处理通过激活α-2肾上腺素能受体，激活促生存激酶，通过细胞外调节蛋白激酶，蛋白激酶B和内皮型一氧化氮合酶通路产生心肌保护作用；Biccard等[10]通过进一步研究表明，接受α-2肾上腺素受体激动剂治疗的患者，无论是整体死亡率还是心肌梗死的风险，都明显降低。值得注意的是，近来有研究显示右美托咪啶用于伴有左心室功能受损和心脏传导阻滞的患者可发生不可控制的低血压和心动过缓[11-12]。

综上所述，右美托咪定麻醉诱导前预处理（0.5 μg/kg），可以对单肺通气老年手术患者麻醉诱导前产生安全有效镇静催眠作用，同时有效降低双腔气管插管对患者的应激反应，有助于维持麻醉诱导期间的血流动力学稳定，也可能对老年患者具有一定的心肌保护作用；但也应警惕右美托咪定应用时可能发生偶发的不可控制的心动过缓和严重低血压。

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Effects of Hemodynamics on Dexmedetomidine Pretreatment for Older Patients Undergoing Double Lumen Endotracheal Intubation in General Anesthetic Induction Period

/FANG Jun， WANG Sheng-bin.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：041-044

Objective：To observe effects of hemodynamics on Dexmedetomidine pretreatment for thoracic surgery in older individuals via double lumen endotracheal intubation in General anesthetic induction period.Method：Forty ASA Ⅰ-Ⅲ patients with thoracic surgery were randomly divided into two groups： Group C （control group， n=20） and Group D （dexmedetomidine group D， n=20）. In the group D， Dexmedetomidine was intravenously administered at 0.5 μg/kg for ten minutes. The patients in Group C were stated on 0.9% normal saline infusion at an equivalent rate. Drug induced using midazolam 0.02 mg/kg， fentanyl 4 μg/kg， vecuronium bromide 0.1 mg/kg and etomidate 0.3 mg/kg. Changes of cerebral state index （CSI）， heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） were monitored before injection（T0）， after injection at 2 minutes （T1）， 4 minutes （T2）， 6 minutes （T3）， 8 minutes （T4）， 10 minutes （T5）， before intubation （T6）， immediately after intubation （T7）.Result：The CSI in Group D of T4（65.4±10.4）， T5（60.3±7.9）， T6（46.1±4.7） gradually decreased compared with the T0（96.5±4.0）（P＜0.05）， and was significantly less than that of Group C （P＜0.05）， the HR in Group D of T5， T6significantly decreased compared with the T0（P＜0.05）. DBP， MAP， HR of T7in Group C were higher than those of T6（P＜0.05） during anesthetic induction.Conclusion：Dexmedetomidine pretreatment at 0.5 μg/kg for ten minutes has obvious sedative effect for elderly patients， not only can make CSI decreased， but also can reduce the cardiovascular stress responses during double lumen endotracheal intubation.

Dexmedetomidine； Induction of general anesthesia； General patient； Double lumen endotracheal tube； Hemodynamics

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.013

2014-04-14） （本文编辑：王宇）

①安徽省安庆市立医院 安徽 安庆 246003

王胜斌

First-author’s address： Anqing Municipal Hospital， Anqing 246003， China