不同剂量罗库溴铵与琥珀胆碱运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗肌松效果的比较

张莉杨保仲汪祖巾王春燕贾文霞

不同剂量罗库溴铵与琥珀胆碱运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗肌松效果的比较

张莉①杨保仲②汪祖巾②王春燕②贾文霞②

目的：探讨两种剂量组罗库溴铵与琥珀胆碱运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗精神疾病患者肌松效果的影响。方法：选择确诊为精神疾病﹑有明确电休克治疗适应证﹑ASA分级I级﹑年龄18～50岁﹑1周接受3次电休克治疗且平均至少接受6次治疗的患者60例，按随机数字表法分为三组，分别以0.3 mg/kg（R1组）﹑0.45 mg/kg（R2组）罗库溴铵和1 mg/kg琥珀胆碱（S组）配伍丙泊酚（1 mg/kg）用作麻醉诱导，电抽搐治疗后R1﹑R2组给予新斯的明（0.1 mg/kg）加阿托品（0.05 mg/kg）拮抗罗库溴铵，比较三组患者治疗后自主呼吸恢复时间﹑睁眼时间﹑肢体运动时间以及电击前与电击时心率﹑血压及血氧饱和度的变化。结果：R2组自主呼吸恢复时间较其他两组长，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组睁眼时间﹑体动时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组诱导后与电击时心率﹑血压及血氧饱和度差值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：0.45 mg/kg罗库溴铵可导致患者自主呼吸恢复时间延长，不推荐运用于无抽搐电休克治疗；0.3 mg/kg罗库溴铵复合使用肌松拮抗药可作为琥珀胆碱的替代药物运用于无抽搐电休克治疗。

电休克治疗； 骨骼肌松弛药； 罗库溴铵； 琥珀胆碱

电休克疗法指运用短暂﹑适当的电流刺激大脑，引起患者神智丧失和全身抽搐，而达到控制精神症状的治疗方法，对于躁狂症﹑精神分裂症等疾病治疗效果较为良好。无抽搐电休克治疗（MECT）是利用现代麻醉技术，使患者在安睡和肌肉完全松弛的状态下，接受电休克治疗的一种方法，越来越广泛地用于精神病患者的治疗。目前为止，氯化琥珀胆碱以其起效快﹑作用时间短﹑价格低廉等优点为电休克治疗中运用最为广泛的神经肌肉接头阻滞剂，但随着肌松药种类的不断发展，非去极化肌松药也逐渐运用于电休克治疗中[1]。

罗库溴铵是一种新型﹑非去极化氨基甾体类非去极化肌松药，ED95为0.3 mg/kg，给患者静注0.6 mg/kg 后1～2 min即达到最大阻滞，较等效剂量的维库溴铵快约40%，起效较快是罗库溴铵的主要特点之一，起效时间3～4 min，时效10～15 min，90%肌颤搐恢复时间30 min；此药对心血管无明显作用，不释放组胺，临床应用剂量无心率和血压变化，故有望作为有琥珀胆碱禁忌证患者的替代肌松药运用于电休克治疗[2]。但罗库溴铵临床时效﹑总时效均长于琥珀胆碱；罗库溴铵的残余肌松作用易被新斯的明所拮抗，所以普遍认为罗库溴铵应复合肌松拮抗药运用于电休克治疗。

就国外报道而言，已有多种剂量罗库溴铵复合肌松拮抗药运用于电休克治疗中，而国内对使用罗库溴铵作为无抽搐电休克治疗中的肌松药尚未有报道，故本实验选择国外两种较常用的剂量作为参考剂量对比琥珀胆碱，探讨罗库溴铵运用于无抽搐电休克治疗的安全性及可行性。

本试验采用完全随机对照试验的方法比较两种不同剂量罗库溴铵与琥珀胆碱运用于无抽搐电休克治疗麻醉的肌松效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1-3月山西医科大学第一医院精神卫生科患者60例，确诊为精神疾病（精神分裂症21例，躁狂症9例，强迫障碍7例，抑郁发作7例，双向情感障碍6例，焦虑症6例，应激障碍4例）且具有电休克治疗适应证，ASA分级I级[3]，年龄18～50岁，体重45～80 kg，无器质性疾病及严重躯体疾病，无药物过敏史，心电图﹑实验室检查正常，1周接受3次电休克治疗且平均至少接受6次治疗。60例患者按随机数字表法分为0.3 mg/kg罗库溴铵组（R1组）﹑0.45 mg/kg罗库溴铵组（R2组）和1 mg/kg琥珀胆碱组（S组），每组20例，三组患者的性别﹑年龄﹑体重﹑病情等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者接受治疗前1晚停用抗癫痫药及抗焦虑药，禁食﹑禁饮大于8 h。入室患者仰卧治疗床上，四肢自然伸直，情绪稳定，左臂绑好无创血压计袖带，右手食指连接血氧饱和度探头及连接心电图。建立静脉通道，给予0.9%氯化钠250 mL静脉滴注。麻醉诱导前5 min给予东莨菪碱0.3 mg静注。在患者头部固定脑电图电极和治疗电极，根据患者年龄和病情选择治疗模式和电量[4]。用加压面罩给氧，静注丙泊酚1 mg/kg，待睫毛反射消失，R1组静注罗库溴铵0.3 mg/kg；R2组静注罗库溴铵0.45 mg/kg，待患者自主呼吸消失且全身肌肉松弛无肢体运动即为肌松药起效[5-6]；S组静注琥珀胆碱1 mg/kg，等待患者去极化肌颤停止﹑自主呼吸消失且全身肌肉松弛无肢体运动即为肌松药起效。肌松药起效后，移开给氧面罩，口内置入保护橡胶牙垫，麻醉医师紧托患者下颌，主治医师按下通电开关使患者抽搐发作，观察口角﹑眼周﹑手指和足趾的轻微抽动，直至抽动完全停止。治疗完毕立即取出牙垫，继续面罩给氧加压人工通气。R1﹑R2组患者出现吞咽反射，或肢体运动意向时给予新斯的明0.1 mg/kg及阿托品0.05 mg/kg拮抗罗库溴铵肌松残余作用，等待自主呼吸恢复（患者胸廓自主起伏，且气道有气流呼出）[7]。S组不予处理，等待其自主呼吸自然恢复。自主呼吸﹑呛咳及吞咽反射恢复，意识恢复且能自主运动时患者即可离开治疗室。

1.3 观察指标 记录诱导后及电击时患者心率（HR）﹑血压（SBP﹑DBP）﹑血氧饱和度（SpO2）；记录以麻醉诱导药推注完毕至患者自主呼吸恢复时间﹑患者睁眼时间及患者肢体运动时间分别作为患者自主呼吸恢复时间﹑睁眼时间及体动时间；治疗2 h后询问患者有无窒息感﹑呃逆及躁动；治疗1 d后询问患者有无肌痛[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用One－Way ANOVA单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组观察指标比较 三组诱导后与电击时HR﹑SBP﹑DBP及SpO2差值比较差异均无统计学意义（P=0.716﹑0.935﹑0.515﹑0.270），两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组肌松药恢复时间比较 R2组自主呼吸恢复时间较其他两组长（P=0.034），而R1组和S组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组睁眼时间﹑体动时间比较差异均无统计学意义（P=0.132﹑0.431），两两比较差异也无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 三组诱导后与电击时HR、SBP、DBP及SpO2差值比较（±s）

表1 三组诱导后与电击时HR、SBP、DBP及SpO2差值比较（±s）

组别 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）R1组（n=20） 23.80±22.19 15.90±12.45 54.00±37.22 2.25±1.25 R2组（n=20） 26.35±23.75 15.55±22.90 59.70±25.54 1.65±0.99 S组（n=20） 24.80±20.31 20.95±11.66 61.10±22.14 2.17±1.25

表2 三组自主呼吸恢复、睁眼、肢体活动时间比较（－x±s） s

2.3 不良反应事件 R1﹑R2和S组存在窒息﹑呃逆及躁动等不良反应，但均较少。R1﹑R2组术后肌痛例数较少，S组较多，见图1﹑表3。

表3 三组不良反应事件发生率比较 例

图1 三组出现不良反应事件的例数

3 讨论

琥珀胆碱属于去极化肌松药，因具有起效迅速﹑作用时间短等优点，因而作为改良电休克治疗的经典用药在临床中已运用多年。临床推荐琥珀胆碱剂量为0.5～1.5 mg/kg（ED95为0.25 mg/kg），根据国内外临床经验，通常选用1 mg/kg作为常用剂量运用于电休克治疗中可获得满意的肌松效果且不影响治疗时间。但琥珀胆碱可引起肌纤维去极化时细胞内钾离子释放，导致高钾血症而引起严重心率紊乱；又因琥珀胆碱由于其结构与乙酰胆碱相似，可激动N1﹑M胆碱受体，可引起窦性心动过缓﹑交界性心率和各种室性心率失常，此外琥珀胆碱还可引起眼内压增高﹑颅内压增高﹑胃内压增高及恶性高热，故琥珀胆碱禁用于高钾血症﹑高颅压﹑高眼内压﹑恶性高热病史及对其药物本身有过敏现象的患者。

罗库溴铵作为起效最为迅速的非去极化肌松药，被认为是琥珀胆碱最好的替代品，但罗库溴铵临床时效﹑总时效均长于琥珀胆碱，罗库溴铵的残余肌松作用易被新斯的明所拮抗，应用35 μg/kg新斯的明8 min后，T1/T4比值均＞0.70，所以普遍认为罗库溴铵应复合肌松拮抗药运用于电休克治疗[9]。

本试验采用两种不同剂量罗库溴铵复合肌松拮抗药，对比琥珀胆碱运用于电休克疗法，主要是基于以下几点：（1）就国外报道，Deniz Cihan以罗库溴铵（0.3 mg/kg）复合新斯的明（20 μg/kg）﹑阿托品（10 μg/kg）运用于电休克治疗做为琥珀胆碱（1 mg/kg）的替代药品，故0.3 mg/kg罗库溴铵可能作为安全有效剂量运用于我国精神疾病患者的电休克治疗。（2）就国人而言，肌肉质量占总体重的百分比高于西方国家，故其肌松药所需剂量可能高于Deniz Cihan的0.3 mg/kg；而国外也曾有以较大剂量（0.4 mg/kg﹑0.5 mg/kg）罗库溴铵用于电休克治疗的先例，故选取了1.5倍ED95作为试验剂量[10-11]。

本实验以临床指标即患者自主呼吸恢复时间﹑患者睁眼时间及患者肢体运动时间作为骨骼肌松弛药肌松效果的评定标准，主要基于以下两点：（1）电休克治疗是以要以短暂的电量刺激患者大脑的治疗方法，可引起患者患者骨骼肌剧烈强直收缩，若采用肌松监测仪进行监测，则对肌松监测仪干扰较大，产生的数值不准确，给肌松效果判断带来影响[12-13]。（2）以患者自主呼吸恢复﹑睁眼﹑肢体运动等临床直观易见的指标作为判断，符合临床工作特点，可为临床治疗提供更为便捷的参考标准。

由本试验结果可知：由表1得出结果，两种剂量的罗库溴铵与琥珀胆碱运用于电休克治疗中均无明显差异，不会引起血流动力学及呼吸的剧烈改变，其安全性与琥珀胆碱相当。由表2可以看出，0.45 mg/kg罗库溴铵会导致较长时间的自主呼吸恢复，而0.3 mg/kg的罗库溴铵，其自主呼吸恢复时间与琥珀胆碱相当，不会导致电休克治疗所需时间延长，此现象说明0.45 mg/kg罗库溴铵可能在电休克治疗中剂量偏大。而三组在患者睁眼时间及肢体活动时间的比较上均无明显差异。

患者术后呃逆或窒息感可能与肌松药残留有关。通过随访，由表3可以看出，R1组无患者有窒息感，呃逆患者1例，R2组患者窒息感3例，呃逆2例，其较大几率出现窒息感及呃逆可能与较大剂量的肌松药导致的残余剂量较多有关，S组窒息感﹑呃逆例数均为1例。患者术后肌痛可能与琥珀胆碱去极化肌颤有关，也可能与电休克引起的骨骼肌强直收缩有关。由表3可以看出两组罗库溴铵组患者肌痛例数明显少于琥珀胆碱组。

由本试验可得出结论，0.3 mg/kg罗库溴铵与琥珀胆碱比较，对接受电休克治疗患者的血流动力学﹑呼吸影响以及肌松恢复时间没有明显不同，故可作为琥珀胆碱的替代药物；而0.45 mg/kg罗库溴铵可延长患者自主呼吸恢复时间，故不推荐使用此剂量药物运用于电休克治疗。此外，罗库溴铵还可有效减少患者术后肌痛，降低患者痛苦。

因此，0.3 mg/kg罗库溴铵可作为琥珀胆碱的替代药物运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗中。

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The Comparison between Therapeutic Effect of Neuromuscular Blocking Using Modified Electroshock Therapy with Different Doses of Rocuronium and Suxamethonium under Anesthesia/

ZHANG Li，YANG Baozhong，WANG Zu-jin，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：031-034

Objective：To discuss the influence of different doses of rocuronium and suxamethonium appliedto modified electroshock therapy （ECT） under anesthesia to treat mental patient with neuromuscular blocking.Method：Patients diagnosed as mental illness should be chosen and must be characterized by explicit electroshock therapy indications. The classification of ASA was at I level and their ages should be between 18 and 50.All patients received ECT for three times a week and must received ECT for at average about six times at least. 60 patients were divided into three groups according to random number table method，the control group was 1 mg/kg suxamethonium group （the group S），the treatment groups were 0.3 mg/kg （the group R1） rocuronium group and 0.45 mg/kg （the group R2） rocuronium group，all these groups should be respectively combined with propofol（1 mg/kg） as anesthesia induction. After ECT， neostigmine （0.1 mg/kg）and atropine（0.05 mg/kg） antagonism rocuronium were added to the two group doses of rocuronium. Consequently， the comparison shall be made among three patients on the recovery time of automatic respiration， the time to open eyes， the time of body movement as well as the heart rate and the change of blood pressure and oxygen saturation before electroshock and during electroshock.Result：The patients’ automatic respiration recovery time of the R2group were significantly longer than the other groups， the differences were statistical significance （P＜0.05）.There were no statistical significance in the time of opening eyes and body movement among the three groups（P＞0.05）；no matter before electroshock or during electroshock， there were no statistical significance in patients’ HR， the change of BP and SpO2among three groups（P＞0.05）.Conclusion：0.45 mg/kg rocuronium can result in extending the recovery time of patients’automatic respiration.，so it’s not supported to be applied to modified electroshock therapy； 0.3 mg/kg rocuronium used with neuromuscular blocking antagonist can be the replacement for suxamethonium being applied to modified electroshock therapy.

Electroshock therapy； Neuromuscular blocking agent； Rocuronium； Suxamethonium

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.010

2014-03-25） （本文编辑：蔡元元）

①山西医科大学 山西 太原 030001

②山西医科大学第一医院

张莉

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China