PDCA在急诊护理安全管理屏障构建中的作用

2014-03-12赵树娟

护理学报 2014年5期

赵树娟，孙晔，张华

（中日友好医院急诊科，北京 100029）

在Maslow的人类需要层次理论中，安全（safety）需要是仅次于生理需要的基本需要。对于患者而言，安全尤为重要[1]。急诊科属于高风险科室，护理安全是护理质量管理的核心内容，护理安全管理屏障是指通过各种护理制度、操作流程、监控体系、人员培训等方法，降低护理不安全事件发生率。而PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序[2]，是护理安全管理中行之有效的工作方法[3-7]。我科于2012年7月开始将PDCA循环运用于护理安全管理屏障的构建，建立起了高效、可持续发展的循环式的急诊护理安全管理模式，已初见成效，现报道如下。

1 一般资料

我院为三级甲等综合医院，急诊科分为诊区、治疗室、输液室、手术室、抢救区、抢救监护区、观察室、重症监护区8个区域，抢救床位20张，观察室床位20张，监护室床位5张，平均日急诊量为450余例次，平均日抢救30余例次，平均日输液180例次，平均日使用呼吸机8例次，平均日留置胃管15例次，平均日留置尿管25例次，平均日输血3例次。急诊共有护士91名，其中，男性4名，女性87名；年龄20～30岁 50名（占 55%），30～40 岁 30名（占 33%），40岁以上 11名（占 12%）；护士 27名（占 30%），护师51名（占56%），主管护师12名（占13%），副主任护师1名（占1%）；每年接收实习护士180名，接收轮转新护士20名，接收进修护士20名。

2 护理安全管理屏障的构建方法

我科于2012年7月开始，将PDCA循环应用于护理安全管理屏障的构建，并收集我科2011年7月—2012年6月护理不良事件相关数据，与2012年7月—2013年6月护理不良事件数据进行对比，以了解护理安全管理屏障构建的效果，并作为今后PDCA循环运用的数据基础，以逐步完善护理安全管理屏障的构建。

2.1 Plan阶段：排查安全隐患，制定安全目标及计划组建安全小组、设置安全信箱及电子邮箱，安放安全信息留言板等方式，全体护士共同参与，排查潜在的安全隐患：（1）工作量超负荷引起注意力和警惕性下降；护士偏年轻化，30岁以下护士占55%。（2）医疗环境拥挤：患者激增，而抢救空间及资源有限，严重阻碍抢救工作的顺利进行。（3）医疗器械使用中的安全隐患：除颤器、注射泵等未完成预充电，影响正常使用，简易呼吸器的配件在消毒过程中混淆无法连接，可调节输液器的流量不准确，雾化吸入面罩雾量少等。（4）输血、留置胃管等是不良事件发生的高危环节。（5）“张冠李戴”等给药错误；高浓度、血管刺激性药物外渗。（6）计算机工作站医嘱信息录入不清楚：药物的使用途径错误，同位药品出现不同剂量，打印检验条码失败，标本送检延误等。

以“年度零差错”为护理安全管理的整体目标，各护理小组以“组内年度零差错”为目标，实现整体目标与小组目标相结合的目标管理模式，并制定详细的急诊科护理安全管理屏障构建计划，即全面排查潜在的安全隐患、制定具体措施针对安全隐患各个击破、总结经验教训、严格培训预防安全问题发生。

2.2 Do阶段：针对安全隐患各个击破根据排查出的安全隐患，制定相应措施各个击破：（1）扩大抢救空间，科学合理布局：根据急诊科护理工作的实际需要，完成抢救室及输液室的改扩建工作，改善抢救区的环境，更新老旧的仪器设备，新增了兼具抢救及监护功能的抢救监护区，实现了危急重症患者的合理分流，使布局及相应设施的摆放更具人性化。（2）组织护理骨干重新梳理护理制度，更新操作流程，加强专科理论和技术操作的培训与考核，坚持预防为主的观念，把事发后消极处理变为事发前积极预防。（3）经安全隐患排查发现,很多不良事件的发生与“三查七对”执行不严有关，因此我科定期召开急诊安全大会，采用案例分析法总结既往安全问题，指导护士正确识别安全隐患，自觉落实安全措施；对全体护士及每一位新入科的实习护士、轮转护士及进修护士进行“三查七对”的考核，并针对考核结果制定各级护理人员的安全培训计划；在晨会交班室最明显处设置“三查七对”展板，每日早交班时都对当日值班护士起到直观的提醒作用；实行护士长晨会提问制度，促进规范地执行查对制度。（4）高危因素管理。①高危时间管理：实现弹性排班；实行组长负责制以弥补护士长不在时的管理延续性；在重要节日长假前，召开全科护士会，提高护士的安全意识。②高危人群管理：定期对安全意识不强的高年资护士、工作2年以内的低年资护士以及实习护生等容易犯错的高危人群，进行安全教育，定期召开座谈会，积极听取其对不良事件的看法。（5）重点环节的管理。①重点强调输血中的查对制度：明确输血“三查八对”[三查:查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量]。明确谁取血、谁输血、谁查对,强调“输血前停顿”，查对人监督输血人输上血后再签字，实现输血过程的“3人配合、3人核对、3人签字”。②规定留置胃管时专人操作，专人检测，明确胃管位置的检测方法，床旁交接班时检测胃管位置、两班护士双签字。（6）采用“五常法”对医疗器械及仪器设备的进行安全管理：各区域均设置加强班，每台仪器设备单独设置使用及检修记录本；各区域均设置药品物品点数本，并做好各班间的交接；呼吸机使用完毕，当班护士负责消毒及管路和各部件的安装，并由住院总医生检测性能完好后在检测记录上签字；除颤仪、静脉注射泵等由加强班护士做好预充电保障其良好备用状态；毒麻药及高危药品实行设障管理不存放多余药品。（7）发生护理不良事件后，借鉴其他医院成功经验采用“三级补救流程”[8],将对患者的伤害降至最低:一级补救：一般直接由护士完成，主要针对那些没有对患者治疗和健康造成影响的失误。二级补救：一般由护士、医师、护士长或科主任协助完成，针对一级补救措施没有收到预期效果的工作失误。三级补救：是针对较严重的护理失误或患者及家属要求高，不满情绪明显，对已经提供的补救不满意等，需要院领导的支持和授权解决。

2.3 Check阶段：检查护理安全管理屏障的构建效果各区域护士长每日对护理质量及安全问题进行联合巡查，评估护理相关制度、流程和规范的落实情况，考查其合理性及实用性，并每月总结检查安全措施的执行情况，发现问题随时整改。结合平时质控结果及相关不良事件发生情况，全面评估护理安全管理屏障构建效果。

2.4 Action阶段：编写《急诊工作指南》组建质量与安全管理团队，结合医院相关制度和流程及护理安全管理屏障建设中的成功经验，将安全管理措施及相关制度和流程标准化，明确急诊工作人员基本要求，岗位职责，制定各种医疗护理程序，并修订成“急诊工作指南”，人手1册，便于在工作中及时翻阅，指导临床安全作业。将尚未解决的安全问题纳入到下一个PDCA循环，探讨新的改进措施。

3 结果

护理安全管理屏障构建前的1年内，我科护理相关不良事件及护理文书缺陷共计37例次；安全管理屏障建立后1年内，相关不良事件的发生下降至7例次，具体不良事件发生情况见表1。

表1 护理安全管理屏障构建前后不良事件发生情况（例次）

4 讨论

4.1 护理安全管理屏障的构建有效减少了不良事件的发生，降低了护理风险护理安全问题分为技术性和非技术性，护理安全问题的发生不仅与操作性失误、决策性失误等有关，还与工作流程、环境等因素有关，隐患的种类多样，形式多变[9-10]。院内压疮、跌倒/坠床、意外拔管、输液及仪器设备相关不良事件、护理文书缺陷等是急诊科常见的护理不良事件，影响了患者的护理安全。本研究结果显示，在护理安全管理屏障构建之后，我科此类不良事件的发生明显减少。可见用于预防、控制或减轻不良事件或事故的物理或管理的一系列防护措施[11]所构建成的护理安全管理屏障是急诊科护理安全管理行之有效的方式，在急诊科护理安全管理中起到了重要的促进作用。本次急诊护理安全管理屏障构建取得较好的效果，关键在于屏障构建中始终遵循着“持续降低护理安全风险是目标，隐患排查是前提，制度及流程改造是基础，严格培训管理是保障”的原则：（1）始终坚持“年度零差错”为工作目标，并通过加强宣传、随时提醒、阶段总结等方式，强化护理人员对安全目标的认知，并鼓励其积极参与护理安全管理工作；（2）急诊科患者就诊量大，病情复杂且危重，安全隐患无处不在，而每位护士都应是护理安全的监控者，护理安全的保障要靠全体护理人员的积极参与，才能得以实现。因此，在安全屏障的构建中，使护理人员建立起“预防为主”的安全风险意识，鼓励全体急诊护理共同参与安全隐患的排查工作，从而使隐患排查更高效、全面、具体化。（3）严格的制度及通畅的流程是护理安全管理工作的基础，并为其提供的强有力的制度保障，使临床护理工作有据可依，并确保了护理工作的同一性，便于质量的控制和改进。（4）加大安全培训力度，全面提高护士的整体素质，确保每一位护士成为安全员，变被动遵守规章制度变为主动的风险防范，从而使安全屏障的构建具有了人力保障，并在急诊科内建设起安全文化氛围[12]。

4.2 PDCA循环使急诊护理安全屏障的构建更具科学性，并形成长效机制 PDCA循环为急诊护理安全屏障的构建提供了一种更为科学化的工作方法，使屏障构建更具逻辑性。护理安全管理屏障构建的关键在于，使工作具体化、数据化，每1个安全问题，都要有计划、有实施、有检查、有改进地进行循环式地改进。不仅要运用相关的理论知识，而且要注重用数据和事实说话，客观准确地描述安全问题，积极探讨护理安全管理措施的有效性，并提出新一轮的改进方案[13]。而PDCA循环的特点正是大环套小环，互相促进且呈螺旋式上升，它注重的是细节量化、环节监控、全程互动[14]。安全屏障的构建以发现安全问题为每一次循环的起点[15]，采用头脑风暴及根本原因分析法寻找安全问题的具体原因，从而有的放矢地制定并实施解决方案，最终通过数据分析及经验总结，制定相关安全规范及流程，成为一切护理活动的安全指南和安全管理的依据，从而指导下一个循环的隐患排除。PDCA循环使我科护理安全管理屏障的构建更加严密，并形成长效机制，保障了急诊护理安全持续的质量改进。PDCA循环的先进性在我科护理安全管理屏障构建中得以充分体现，值得借鉴。

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