老年2型糖尿病患者生活质量影响因素研究

赵 磊 ，化前珍 ，王 波 ，张 磊 ，尚 磊 ，郭振霞 ，衡春妮 ，郭肖娟 ，张金惠

（1.第四军医大学 a.护理学院；b.军事预防医学院，陕西 西安 710032；2.第四军医大学附属唐都医院，陕西 西安 710038；3.西安市中心医院，陕西 西安 710003）

随着生活水平和医疗技术的提高，人均寿命不断延长，老年人生活质量问题成为医疗护理领域乃至全社会关注的焦点。其中，慢性病对老年人生活质量的影响尤为突出[1]。糖尿病是近年来患病率上升较快的慢性病种之一，已成为继肿瘤、心血管疾病之后排在第3位的慢性非传染性疾病。糖尿病本身及其引起的各种并发症不仅严重影响了老年人的躯体功能，同时对其心理状态和社交活动也产生很大影响。目前国内关于糖尿病患者并发症和相关治疗的研究较多，但专门针对老年患者生活质量的研究较少。本研究旨在了解西安市老年2型糖尿病住院患者生活质量的现况和影响因素，为提高老年糖尿病患者生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年3—5月，对在西安市3所三级甲等医院（西京医院、唐都医院、西安市中心医院）内分泌科或老年病科住院的老年2型糖尿病患者进行连续抽样，共190例。纳入标准：年龄≥60岁且自愿参加研究；符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病诊断标准；沟通无障碍，能完整完成问卷内容者。排除标准：意识障碍，听力或者视力严重障碍，无法交流者；非糖尿病并发症的严重躯体疾病，无法配合完成调查者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）一般情况调查表，由研究者自行设计，在预调查基础上进行修改及完善。内容包括3部分：一般信息有姓名、性别、年龄、民族、文化程度、经济状况等18项；卫生健康要素有病程、并发症、饮食控制、降糖药、胰岛素使用、维持健康的行为等13项；家庭支持功能有照护需求及有无固定照护者2项。（2）糖尿病特异性生活质量量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL），是周凤琼等[2]研制的国内比较公认的量表，该量表分为4个维度，包括生理因素、心理精神因素、社会关系和治疗维度，共27个条目。每一条目采用Likert 5级评分法，每一条目得分相加，总分越低生活质量越好。（3）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[3]，由 20个条目组成。将20个项目的各得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，50分及以上为焦虑。（4）社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）[4]， 是肖水源于 1986 年设计，用于测量个体的社会支持度。该量表共有10个条目，包括客观支持、主观支持、对支持的利用度3个维度，总分越高表示社会支持情况越好。

1.2.2 调查方法 问卷由经过统一培训后熟练掌握调查目的和要求的护理学院研究生，在患者床旁面对面进行现场调查。征得患者同意后，患者可以选择自行填写或者由研究者询问代填。自行填写的患者，问卷完成后由研究者进行二次检查，发现有疑问或者空缺的项目及时向患者询问原因并补充完整。对问卷填写完整并且检验合格的患者赠予小礼物。本组患者共发放195份问卷,收回有效问卷190份,有效率97.4%。

1.3 统计学方法 使用Epidata3.1建立数据库，SPSS 18.0进行分析。一般人口学资料运用描述性分析，相关性分析采用Pearson法，计量资料用±S表示，单因素分析用两独立样本t检验或方差分析，多因素分析采用多元逐步回归法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般人口学特征 本组患者男100例（52.6%），女 90 例（47.4%）；年龄 60～90（69.66±7.01）岁；汉族 187 例（98.4%），非汉族 3 例（1.6%）；文化程度小学及以下 48 例（25.3%）,初中 57 例（30.0%）,高中/技校/中专 36 例（18.9%）,大专及以上 49 例（25.8%）；在婚164例（86.3%），不在婚 26例（13.7%）；独居 14 例（7.4%）,与家人同住 176 例（92.6%）;医保 181 例（95.3%）,自费9例（4.7%）；有独立经济来源者178例（93.7%），无独立经济来源者12例（6.3%）；个人月均收入0～1 000 元 26 例（13．7%），1 001～2 000 元 64 例（33.7%），2 001～3 000 元 51 例（26.8%）,≥3001 元 49 例（25.8%）;干部 54例（28.4%），工人 46例（24.2%），农民 18例（9.5%），其他 72 例（37.9%）;体质量指数为（23．60±3.11）。

2.2 老年2型糖尿病患者生活质量各维度的影响分析 由于糖尿病特异性量表每个维度条目数不同，不能将得分直接进行比较。所以用每个维度得分除以该维度的条目数（比值），作为各维度对生活质量影响大小的评定，比值越高说明该维度对生活质量影响越大（越差）。结果表明，对患者生活质量影响最大的是心理精神因素和生理因素，社会关系和治疗维度的影响较小。见表1。

表1 老年2型糖尿病住院患者生活质量各维度得分（n=190，±S，分）

表1 老年2型糖尿病住院患者生活质量各维度得分（n=190，±S，分）

项目 条目数 维度分 条目均分总分 27 58.56±11.81 2.17±0.44生理因素 12 25.97±7.08 2.16±0.59心理精神因素 8 20.00±4.65 2.50±0.58社会关系 4 6.84±2.09 1.71±0.52治疗维度 3 5.75±1.67 1.92±0.56

2.3 焦虑和社会支持与生活质量相关性分析 本组患者焦虑得分与生活质量总分及生理因素维度、心理精神因素维度、社会关系维度、治疗维度得分都有正相关性（P＜0.05）。社会支持的主观支持得分与治疗维度得分、支持利用度得分与社会关系维度得分、社会支持总分与社会关系维度得分均呈正相关（P＜0.01 或 P＜0.05）。 见表 2。

表2 生活质量各维度得分与焦虑及社会支持各维度得分的相关性

2.4 生活质量影响因素

2.4.1 单因素分析 由于非汉族仅有3例，样本量过小，因此民族未纳入分析，其他因素经检验，收入水平3 000元以下、并发症4种及4种以上、每次锻炼时间不足30 min、未服用或间断服用降糖药、曾发生至少3次以上低血糖事件、有照护需求、睡眠质量差、睡眠时间不足6 h、焦虑的患者生活质量得分高，生活质量差。不同性别、年龄、文化程度、职业、婚姻情况等其他项目的得分相比，差异无统计学意义。见表3。

表3 老年2型糖尿病住院患者生活质量影响因素的单因素分析（n=190）

2.4.2 多因素分析 以生活质量总分为应变量，以单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，进行多元逐步回归分析,进入水平α=0.05,剔除水平β=0.10。最终入选变量依次是低血糖发生次数、焦虑、照护需求、并发症数、个人月均收入。回归方程=29.896＋9.012X1＋8.403X2＋5.744X3＋4.194X4-1.937X5，R2=0.392。见表4。

表4 老年2型糖尿病住院患者生活质量影响因素多元逐步回归分析（n=190）

3 讨论

3.1 老年2型糖尿病住院患者的生活质量现况 随着年龄的增长，老年患者器官功能逐渐衰退[5]，机体适应能力、抵抗力较一般人群差，糖尿病并发症较多，药物的不良反应发生率高[6]。本研究患者生活质量总得分比国内社区[7-9]老年2型糖尿病患者高，生活质量较一般老年人差。可能因为社区患者病情处于平稳阶段，血糖控制较好，而住院患者常因血糖控制不稳或身体不适而入院，而本研究所用特异性量表要求患者根据近2周的感受回答，因此在住院期间往往生活质量评分较高，因此生活质量较差。进一步比较发现，针对我国调查对象为住院患者的同类研究[10]相比得分低，生活质量高。这可能与调查对象文化程度不同有关，本研究调查对象为高中以上学历占44.7%，干部占28.4%，而与之相比较胡贝贝等[11]调查对象中文盲和农民所占比例较大。文化程度高的患者通常具有良好的经济条件和积极的治疗态度，并且认知能力较强，善于通过多种途径了解糖尿病相关保健知识，能够积极主动参加科室组织的健康教育讲座,有利于提高患者治疗依从性,因此生活质量较好。

3.2 社会支持与生活质量关系相关性分析 分析社会支持量表中支持利用度这一维度的问题设置可以看出，遇到烦恼会主动向人倾诉，有困难也经常向家人、亲友、组织求援的患者得分高，而这样的患者往往喜欢与人沟通，乐于和周围病友交流，而生活质量量表中社会关系维度选择经常或总是和周围病友交流的人恰恰得分高，因此不难理解，社会支持利用度与生活质量中社会关系维度的得分成正相关。然而关于社会支持量表中的主观支持与生活质量量表中的治疗维度成正相关的结论在国内尚未有文献报道，如果本研究结论成立，那么意味着患者主观支持越好，则越容易有低血糖，药物副作用等事件的发生，反而对生活质量造成负面影响，这一统计结果与我们的日常经验有所不同，可能与样本量不足代表性不强有关，也可能存在未能考虑到的混杂因素，因此需要进一步研究才能下结论。

3.3 老年2型糖尿病住院患者生活质量的影响因素分析

3.3.1 低血糖发生次数 低血糖反应在2型糖尿病中非常常见，并且高龄本身就是发生低血糖反应的危险因素[12]。国外文献报道，糖尿病患者的死亡归因中曾出现严重低血糖的患者是没有经历严重低血糖反复发作的患者的6倍[13]。发生低血糖时，患者会出现心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等交感神经兴奋的表现。经常发生低血糖的患者还会出现无警觉性低血糖，即患者无临床症状而直接进入昏迷状态。严重的低血糖甚至可导致不可逆转的中枢神经系统损害。这些特点决定了低血糖对患者的影响是非常大的，不仅严重影响了患者躯体生理健康，而且使患者产生害怕，恐惧等心理问题，最终可引起抑郁症[14]。

3.3.2 焦虑 焦虑本身是一种正常的情绪反应，但如果持续时间过长，就是病态的焦虑症[3]。研究显示，老年2型糖尿病患者是焦虑症的高发人群，糖尿病患者往往需要长期口服用药或终身注射胰岛素，且随着时间延长，患者并发症不断增多，血糖波动难以控制，从而产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响生活质量[15]。本研究中，患者焦虑的发生率为24.2%，高于唐伟等[16]的研究报道结果，可能原因是：唐伟的部分研究对象为门诊患者，相比住院患者可能病情较轻，焦虑的发生率较低（21.9%）；但与前几年同类研究[17-18]相比发生率较低（29.3%～32%）。分析有两方面的原因：（1）随着医学技术的发展，新型降糖药物效果不断增强，胰岛素纯度不断增高，患者可以通过口服用药或注射胰岛素有效控制血糖水平，减少并发症的发生，患者的焦虑情绪有所缓解；（2）近年来，各大医院越来越重视糖尿病健康教育在患者血糖控制方面发挥的重要作用，经过正规培训培养了许多糖尿病专科护士，使患者得到了更加专业化的指导从而全面掌握糖尿病相关知识及自我保健注意事项，培养了患者自我管理的能力，极大增强了患者战胜疾病的信心，从而减轻焦虑感。

3.3.3 照护需求 照护需求反应了患者内心真实的想法和对自身健康状况的主观评价，也在一定程度上体现了自我效能水平。研究表明，需要得到照护的患者较不需要照护的患者生活质量差，分析原因，一方面不需要照护的老年患者自理能力好于需要照护者，另一方面，选择不需要照护的老年人通常比较自强自立，自信能够独立面对各种困难而不依靠别人。需要照护的患者与不需要照护者在生理、心理、社会支持、治疗4个维度的得分上均有显著差异（P＜0.05）。其中，生理因素得分差异最大，其次是心理因素，说明生理因素仍是需要照护者生活质量较低的主要影响因素。作为临床护理工作者，不能因为强调关注患者心理问题就忽视了患者基础疾病对躯体健康的严重影响，对那些生理功能低，并发症较多，临床症状突出的患者，仍要通过提供更多更好的基础护理服务来提高他们的总体生活质量。

3.3.4 并发症数量 并发症是2型糖尿病患者致残和致死的主要原因。由于老年糖尿病患者相比其他糖尿病人群年龄大、病程长，所以常常伴有多种并发症或合并症。有文献显示，我国2型糖尿病患者并发症及其合并症患病率高达72.1%，并发症越多，生活质量越差[19]。本研究中并发症1～3种的占52.6%,4种及4种以上的占41.7%，绝大多数老年患者都伴有至少1种并发症。并发症轻重不同，数量不同给患者带来的影响大小也不同。轻者影响日常活动功能，重者如糖尿病肾病可以直接威胁患者生命。严重的并发症往往给患者带来巨大的精神压力从而产生多种负性情绪。而负性情绪是糖代谢紊乱，血糖难以控制的危险因素，可以导致并发症进一步增多，最终形成恶性循环[20]。

3.3.5 个人月均收入 老年糖尿病患者病程长，并发症多，需要长期服药或终身使用胰岛素，昂贵的医疗费用不仅给患者带来了经济压力，而且影响了患者对药物的选择和治疗的依从性并产生内心冲突。本研究结果显示，个人月均收入高于3 000元的患者生活质量明显高于3 000元以下患者。在调查过程中发现，西安市不同职业的慢性病患者，医疗报销比例不同，工人、农民报销比例较低，而干部、专业技术人员较高。本研究中，47.4%的患者月收入不足2 000元，多为工人、农民。患者的退休金仍难以充分保障住院费用，如果因发生慢性并发症而住院治疗，则花费更高[21-22]。因此，建议政府部门合理分配医疗保险报销费用，通过加大医疗保险报销力度，控制药品价格等措施来减轻糖尿病患者经济压力，最终达到提高患者生活质量的目的。

综上所述，西安市老年2型糖尿病患者生活质量较低且影响因素众多，医护人员在对住院患者进行诊断或者护理评估时应该考虑到老年患者生理和心理的特殊性，避免太过严格的血糖控制可能导致的低血糖事件，树立以提高患者生活质量为目标的现代糖尿病治疗理念。护理方面可以从以下几方面做起，制定专门针对老年2型糖尿病患者的护理评估单，内容设计上以影响生活质量的几个主要因素为基础，增加对以往低血糖发生的次数、时间、地点和原因的评估。另外加入对照护需求和主要照护者的评估，以并发症数量及严重程度结合照护需求作为护理级别的制订标准。进一步加强健康教育的力度，大力培养以糖尿病专科护士为主体的健康管理队伍，通过多种方式鼓励血糖控制较好的患者现身说法，创造良好的科室学习氛围，以带动其他患者积极参与健康管理，最终将健康管理的接力棒由护士交给患者。此外，护理人员还要加强对患者潜在心理问题的发掘，积极评估产生心理问题的生理、心理、社会等各方面的原因，以期达到提高生活质量的目的。

[1]孙丽娜,化前珍,陈长生,等.西安市部分养老机构老年人的慢性病患病状况及其危险因素[J].解放军护理杂志,2012,29(3):5-8.

[2]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:114.

[3]郭念锋.国家职业资格培训教程心理咨询师(三级)[M].北京:民族出版社,2011:242-243.

[4]肖水源.社会支持评定量表的理论基础与研究应用[J].临床精神医学杂志,1994,4(2):98-100.

[5]化前珍.老年护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:12.

[6]李 源.老年病学[M].西安:第四军医大学出版社,2008:162.

[7]谢 祎,王建华.社区2型糖尿病患者生存质量及其影响因素研究[J].中华疾病控制杂志,2008,12(6):594-597.

[8]吴敏强,梁执群,郭巍伟,等.社区2型糖尿病患者生存质量及其影响因素分析[J].中国健康心理学杂志,2009,17(5):538-540.

[9]陈启众,张毓洪,周学仁,等.银川市社区2型糖尿病患者生存质量及其影响因素研究[J].宁夏医学杂志,2006,28(3):206-208.

[10]刘安诺,李惠萍,周利华,等.2型糖尿病患者生活质量及其影响因素分析[J].护理学报,2010,17(2A):74-76.

[11]胡贝贝,楼青青,田 园,等.住院糖尿病患者生存质量的影响因素分析[J].护理与康复,2012,11(2):121-125.

[12]张瑞新.老年2型糖尿病患者低血糖反应的原因分析及护理[J].临床合理用药杂志,2013,6(16):157-158.

[13]Kalra S,Mukherjee J J,Venkataraman S,et al.Hypoglycemia:the Neglected Complication[J].Indian J Endocrinol Metab,2013,17(5):819-834.

[14]涂传发,王丽君,金 都,等.2型糖尿病患者生活质量和抑郁状态与其低血糖反应的关系研究[J].中国全科医学,2013,16(10):1113-1114.

[15]Paschalides C,Wearden A J,Dunkerley R,et al.The Associations of Anxiety,Depression and Personal Illness Representations with Glycaemic Control and Health-Related Quality of Life in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus[J].J Psychosom Res,2004,57(6):557-564.

[16]唐 伟,蔡 娅,黄晓萍,等.中老年2型糖尿病患者抑郁焦虑状况调查[J].实用老年医学,2009,23(5):373-375.

[17]赵 真,王淑萍.老年2型糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率及其危险因素[J].实用老年医学,2006,20(5):322-324.

[18]孙学礼,刘涛生,唐 莉,等.2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J].中华精神科杂志,2004,37(4):215-219.

[19]Koopmanschap M.Coping with Type II Diabetes:The Patient’s Perspective[J].Diabetologia,2002,45(7):S18-S22.

[20]刘 慧,高 健,赵宝贵,等.老年2型糖尿病患者负性情绪和态度与糖代谢调控的关系[J].中国临床保健杂志,2013(5):453-456.

[21]张佳淇,于 珮,王耀刚.天津市某医院2型糖尿病患者并发症与住院费用相关分析[J].中国慢性病预防与控制,2013,21(1):37-39.

[22]徐耿填,倪永林,蔡丹辉,等.2型糖尿病患者并发症与住院费用相关分析[J].汕头大学医学院学报,2008,21(3):174-175.