寰枢关节的功能性CT解剖研究

陶宗贵翟所席刘桂东贾守强

寰枢关节的功能性CT解剖研究

陶宗贵①翟所席①刘桂东①贾守强①

目的：利用螺旋CT三维成像观察寰枢关节不同功能状态下的影像学解剖，了解寰枢关节的功能特点，为异常病变提供解剖基础。方法：选取60例正常志愿者进行螺旋CT扫描，体位选择为中立位、最大限度的左旋转位、最大限度的右旋转位，然后进行冠状面、矢状面重建、VR重建，观察其影像学特点。结果：正常中立位，寰枢关节上下关节面基本对齐。轴位53例枢椎齿状突位于寰椎前弓后方的中间位置，两侧距离对称。7例寰齿侧间隙不对称。左旋位寰枢关节吻合面分离2/3。右旋位寰枢关节吻合面分离2/3。结论：颈椎在不同的旋转功能状态下，以寰枢侧关节移动为主，以寰齿关节移动为辅，正常情况下，寰齿侧关节间隙可以是不对称的。

寰枢关节； 影像解剖； CT

寰枢关节属于微动关节，人体的头部转动，寰枢关节起主要作用[1]。寰枢关节紊乱综合征是针灸科、骨伤科的常见病及多发病。由于寰枢关节紊乱而引起的脊柱内外平衡失调，在一定病因影响下引起椎-基底动脉系对脑干或迷路供血不全的疾病，压迫或刺激颈神经根、颈部脊髓、椎基底动脉或交感神经，引起眩晕、头疼、恶心及一系列综合征为主要特征。寰椎的两个侧块与枢椎所形成的关节叫寰枢关节，而寰椎与枢椎齿突所形成的关节叫寰齿关节。由于CT多方位的后处理功能，因此它取代X线成为诊断寰枢关节区的首选检查方法[2]。同时CT还能很清楚地了解寰椎有无解剖变异，这对于寰枢椎解剖复位是非常重要的[3]。本研究主要是观察头部不同的旋转状态下寰枢关节、寰齿关节的CT解剖变化，以便在临床工作中，遇到寰枢、寰齿关节相关症状时，首先确定寰枢、寰齿关节的功能解剖变化，能够为患者选择合理的治疗方法，对针灸推拿科、脊柱外科具有指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例成人志愿者，男女不限。颈部活动自如，无外伤及手术史。

1.2 检查设备 日本Toshiba-Aquilion64层螺旋CT机。扫描条件：120 kV、350 mA、层厚0.5 mm、骨重建。

1.3 检查方法 正常中立位，受检者仰卧位躺在床面上，保持头颅呈正中矢状面，不要过屈和过伸。左旋位，受检者最大限度自主地让头左旋。右旋位，受检者最大限度自主地让头右旋。扫颈椎侧位定位相，扫描范围从枕骨大孔到第3颈椎即可，螺旋扫描，利用容积数据进行后处理。

1.4 图像处理 利用VITER工作站进行图像后处理，行MPR冠状、矢状及VR重建，还可根据需要进行其他方位重建。着重观察寰枢前关节间隙的距离，寰枢侧关节间隙的对称性，寰枢左右关节吻合面及移位情况。

2 结果

2.1 中立位三维重建 53例枢椎齿状突是居于寰椎前弓后方的中间位置的。图1示颈椎矢状位，寰齿关节间隙下方最窄。图2示寰枢关节三维重建侧位像，侧位像示寰枢关节两侧关节面上下对齐，关节面吻合完整、自然。图3示寰枢关节冠状位像，寰枢两侧关节间隙内宽外窄，枢椎齿状突局中间。7例枢椎齿状突不位于寰椎前弓后方的中间位置。寰齿关节侧间隙不对称，表现为左窄右宽或右宽左窄。但是受检者颈部是活动自如的，没有出现颈部旋转固定的情况，关于颈部旋转固定，后面还有详细的解释。

2.2 右旋位三维重建 寰椎棘突向左旋转。寰椎右侧关节面向后滑动2/3关节面。寰椎左侧关节面向前滑动2/3关节面。寰齿侧关节间隙左宽右窄，见图2。

2.3 左旋位三维重建 寰椎棘突向右旋转。寰椎左侧关节面向后滑动2/3关节面，寰椎右侧关节面向前滑动2/3关节面。寰齿侧关节间隙左窄右宽，见图3。

图1 颈椎矢状位

图2 寰枢关节三维重建侧位像

图3 寰枢关节冠状位像

2.4 寰齿前关节间隙测量（atlanto and dental interval，ADI）

关于寰枢关节的解剖，笔者主要研究寰齿关节的前间隙和侧间隙。前间隙已测量间距为主，侧间隙只观察它的对称性，不做测量。寰椎和枢椎齿状突前间隙的距离（ADI）。在60例受检者中，测量ADI的结果是：屈曲位1.2～1.9 mm、中立位1.6～2.1 mm、伸展位1.4～2.0 mm。左旋位1.3～1.8 mm、右旋位1.1～1.8 mm。

3 讨论

3.1 寰齿前间隙（ADI）的研究 ADI的概念由Coutts[4]于1934年提出，认为ADI超过2.0 mm时，即可诊断寰枢椎半脱位，这一标准被很多医院所沿用。1960年Hinck等[5]对成人的DAI作了较为系统的测量，证实成人ADI在屈曲位、中立位、伸展位的正常值分别为：0.3～1.8 mm、0.4～2.0 mm、0.3～2.2 mm。据此许多研究者以ADI超过3.0 mm作为诊断寰枢椎不稳的标准。国内戴力杨[6]提出成人ADI≥2 mm、儿童≥3 mm为半脱位，此时寰椎横韧带损伤但完整；成人ADI≥3 mm、儿童≥5 mm为完全脱位，寰椎横韧带断裂、撕脱。通过研究，笔者认为，成人ADI≥3 mm时，诊断寰枢关节半脱位比较合理，但一定要结合临床症状及体格检查。

3.2 寰齿侧间隙（lateral Atlanta anddental space，LADS）的研究 在寰齿侧间隙的研究中不做距离测量，只观察它的对称性。在60例受检者中，中立位LADS有7例是不对称的。其余53例是左右对称的。国内张佐伦[7]的X线研究，正常成人齿突轴线和寰椎轴线完全重合者占63%，不完全重合者占37%。旋转位LADS的变化，Wortzman等[8]在X线的研究中，头转向右侧时，左侧LADS变窄而右侧LADS增宽；头转向左侧时，出现相反的变化。而笔者的研究，头转向右侧时，右侧的LADS变窄，左侧增宽。反之亦然。这和Wortzman等[8]的研究相反。

3.3 两侧LADS的不对称性的临床意义 最初的观点，中立位LADS在影像上应该是左右对称的。一旦齿突偏离中线，则认为是一种病理状态。但在笔者的研究中，60例受检者中，有7例是不对称的，这7例受检者是没有任何的临床症状的。因此根据研究结果所得：双侧LADS不对称不能作为寰枢椎半脱位的诊断标准，必须结合临床症状及体格检查，这和何灿熙[9]的观点一致。国外Wortzman等[8]提出了寰枢关节旋转固定（atlanto and axial rotatory fixation，AARF）的诊断标准：双侧LADS不对称，且不对称不能通过向左或向右旋转15°来矫正，并除外骨折、先天性发育异常等情况。因此在临床治疗中，尤其是怀疑寰枢关节半脱位时，有必要做寰枢关节的功能性CT扫描，以明确LADS的不对称性，正确施以治疗。

3.4 关于寰枢关节的旋转 寰枢关节的旋转功能是寰枢关节的研究重点，根据笔者的研究，寰枢关节在整个头颈部旋转过程中，它是有不同的时相的，这和Tucker等[10]的研究基本是一致的。当寰椎轻微转动（约20°左右）时，寰椎独立旋转，枢椎相对静止。当旋转50°左右时，寰枢椎一起旋转，寰椎旋转的幅度更大一些。当大于70°时，寰枢椎伴随其他颈椎一起旋转。

了解了寰枢关节及寰齿关节的运动规律，在日常工作中，医务工作者有目的地建议患者做寰枢关节的功能性CT扫描，特别是碰到寰枢关节旋转固定的患者，要给临床大夫一个明确的诊断结论。在寰枢关节紊乱综合征的治疗中，国内外多采用口服中西医药品、牵引、输液、及单纯针灸，但效果轻微或无疗效，且费时、费力。本院针灸科和大医院相关专科一样，采取按、提、旋转归位法治疗寰枢关节紊乱综合征，只要手法运用得当，均取得了较好的治疗效果，前提是依据本院所做出的寰枢关节的功能性影像学诊断[11]。针灸科大夫根据所提供的影像信息，经分析确定按提旋转的最佳部位，选择最佳手法，给予患者正确的治疗，以解除患者的痛苦。尤其是在落枕的患者中，治疗前，行功能性寰枢关节CT扫描，患者不能旋转或只能单侧旋转，枢椎齿状突半脱位。由针灸科大夫按照按、提、旋转归位法施以治疗后，患者症状马上得到缓解，然后再进行治疗后的功能性寰枢关节CT扫描，患者颈部活动自如，枢椎齿状突居中。所以，从影像学上也验证了治疗的有效性。为临床提供了理论依据。因此，一个人，从儿童期，保持良好的坐姿、良好的睡姿、合适的枕头是非常必要的[12]。

总之，颈部的旋转运动主要是依靠寰枢关节和寰齿关节的运动而完成的，在笔者的研究中，正常的寰齿侧关节是可以不对称的，这一点在日常工作中，碰到寰齿侧关节不对称的病例，诊断报告写不写寰枢关节半脱位，一定要仔细斟酌，同时一定要结合临床。在急诊检查中，碰到体位不合作的患者，做颈椎检查，出现了寰齿侧关节不对称，是否寰枢关节半脱位，医务工作者要仔细分析，以免误诊，造成医疗纠纷。

[1]刘方.人体解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1988：38.

[2]陈育春，庄泽锐，陈玉珍，等.64排CT多平面重建对正常人群寰枢关节间隙的研究[J].汕头大学医学院学报，2011，24（2）：103-104.

[3]付小勇，梅凌，张英琦，等.寰椎不对称性的解剖学研究及临床意义[J].中国康复医学杂志，2009，24（5）：426-427.

[4] Coutts M B.Atlanto-epistropheal subluxations[J].Archives of Surgery，1934，29（2）：297.

[5] Hinck V C，Hopkins C E.Measurement of the atlanto-dental interval in the adult[J].Am J Roentgenol，1960，84（25）：945.

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Atlantoaxial J oint （Cervical） Anatomical Study of Functional CT

/TAO Zong-gui，ZHAI Suo-xi，LIU Guidong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：070-072

Objective：To observe the state of the different functions of 3D imaging atlanto axial joint under the imaging anatomy by spiral CT，to understand the functional characteristics of atlantoaxial joint，to provide anatomic basis for abnormalities.Method：60 normal volunteers were scanned with spiral CT，position selection for rotary position in neutral position，the maximum left rotation，the maximum right rotation，then they were given the coronal，sagittal reconstruction，VR reconstruction，its imaging features were observed.Result：The normal neutral，atlantoaxial joint basic articular surface alignment.Axial in 53 cases of odontoid was positioned in the middle of the rear of the front arch atlas，distance symmetrical on both sides.7 cases of atlanto backlash asymmetry.Left lateral position of atlantoaxial joint fitting surface was separated 2/3，right lateral position of atlantoaxial joint fitting surface was separated 2/3.Conclusion：Cervical rotation in different functional states，with lateral atlantoaxial joints mobile based，supplemented by atlanto odontoid joint movement，under normal circumstances，atlanto odontoid joint space can be asymmetrical side.

Atlantoaxial joint； Anatomy； CT

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.031

2013-12-25） （本文编辑：欧丽）

①山东省莱芜市人民医院 山东 莱芜 271100

翟所席

First-author’s address：The People’s Hospital of Laiwu City，Laiwu 271100，China