M型超声及频谱多普勒超声心动图诊断胎儿房性期前收缩的临床研究

2014-03-10岩LIYan

中国医学影像学杂志 2014年11期

关键词：房性房室心动图

李岩LI Yan

李建玲1LI Jianling

刘罡1LIU Gang

常凤玲1CHANG Fengling

翟慧萍2ZHAI Huiping

王清国3WANG Qingguo

M型超声及频谱多普勒超声心动图诊断胎儿房性期前收缩的临床研究

李岩1LI Yan

李建玲1LI Jianling

刘罡1LIU Gang

常凤玲1CHANG Fengling

翟慧萍2ZHAI Huiping

王清国3WANG Qingguo

目的探讨M型超声及频谱多普勒超声心动图对胎儿房性期前收缩的诊断价值。资料与方法利用M型及频谱多普勒超声，对73例孕16～40周临床发现有胎儿心律失常的孕妇进行超声心动图检查，检出胎儿房性期前收缩32例，分析其超声心动图特征并进行追踪随访。结果32例胎儿房性期前收缩中，频发房性期前收缩14例，偶发18例，其中2例合并肌部室间隔缺损。32例胎儿除2例失访外，随访30例胎儿房性期前收缩在分娩前或出生后心率恢复正常，频繁发作的胎儿房性期前收缩产前消失率明显低于偶发房性期前收缩胎儿（P＜0.05），2例肌部缺损于出生后闭合。结论M型超声及频谱多普勒超声心动图作为产前检查胎儿心律失常的可靠无创影像技术，具有直观、简便、重复性好等优点，为指导临床治疗和判断预后提供重要信息。

心房早搏复合征；超声心动描记术，多普勒，彩色；超声检查，产前；胎儿心脏

胎儿心律失常是产科及超声检查中经常遇到的胎儿心脏异常情况，最多见的胎儿心律失常是胎儿房性期前收缩。临床听诊无法确定其性质及可能对胎儿生长发育的影响，目前，超声作为公认的安全无创的胎儿心脏影像学技术[1]，不仅可以对胎儿心脏结构及血流动力学进行定性诊断，还能够间接提供胎儿心电变化的重要信息[2]。本研究总结了32例胎儿超声心动图的结果，旨在探讨M型超声及频谱多普勒超声心动图对胎儿房性期前收缩的诊断及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2010-10～2014-01河南省新乡市中心医院门诊和住院的73例胎儿心律失常的孕妇，年龄22～39岁，平均（27.1±2.6）岁；孕周16～40周，平均（35.6±2.4）周。对所有孕妇行胎儿超声心动图检查，检出32例胎儿房性期前收缩，其中2例胎儿合并肌部室间隔缺损，并进行跟踪随访。

1.2 房性期前收缩的诊断标准[3]胎儿正常心率为120～160次/min。房性期前收缩是源于心房的提前收缩，收缩时引起心室壁提前收缩。房性期前收缩下传时则引起心室壁提前收缩及主动脉瓣提前开放；房性期前收缩未下传时期前收缩周期内无心室壁收缩、主动脉瓣开放及主动脉血流频谱出现。房性期前收缩部分下传时兼有上述两者特点。

1.3 仪器与方法应用GE Voluson E8及Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，采用成人腹部探头、成人心脏探头，频率为3.5～7.0 MHz。孕妇平卧或侧卧，胎儿位置不佳时，嘱孕妇走动半小时后再重复检查。利用二维超声心动图在四腔心、左右心室流出道、主动脉弓、动脉导管弓等切面了解心脏结构有无异常。在二维超声引导下采用M型超声取样线通过心房、室壁、房室瓣及半月瓣，观察每一心动周期房室壁的运动节律关系，以及二尖瓣开放曲线的节律有无异常，然后采用频谱多普勒将取样容积置于左心室流入道及流出道交汇处或二尖瓣、三尖瓣口处，记录左心室流入道和流出道频谱。以舒张期二尖瓣E峰反映心室早期收缩，以A峰反映心室舒张晚期，即心房收缩期，以S峰反映左心室流出道频谱。综合分析判断心律失常的类型。

1.4 随访建议孕妇调整精神状态和休息，保持吸氧等措施，对检出房性期前收缩及心脏结构异常的胎儿进行随访观察，对于偶发（＜5次/min）的房性期前收缩2周至少复查1次胎儿超声心动图，频发（≥5次/min）[4]的房性期前收缩胎儿每周至少复查1次。分娩后的新生儿1周内行超声心动图、心电图检查。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声结果 73例胎儿心律失常中检出房性期前收缩32例，其中频发房性期前收缩14例，偶发房性期前收缩18例；24例下传至心室，3例未下传至心室，5例部分下传至心室；其中二联律8例（下传至心室5例，未下传至心室3例）（图1A、B)，三联律4例（下传至心室2例，未下传至心室2例）（图2A、B）。

2.2 随访 32例胎儿房性期前收缩中，除2例偶发房性期前收缩胎儿失访外，其余30例进行了跟踪随访。随访结果显示，频繁发作的胎儿房性期前收缩产前消失率明显低于偶发房性期前收缩胎儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。其中8例频发房性期前收缩二联律的胎儿中有5例心室率为90～110次/min，3例心室率＞120次/min。1周后随访超声心动图，5例胎儿心室率仍为90～110次/min。2周后随访超声心动图，其中5例胎儿呈二联律，心室率仍为90～110次/min，2例胎儿二、三联律交替出现，1例胎儿呈三联律。分别于产后1周、产后1个月、产后2个月内定期随访超声心动图、心电图，结果显示8例胎儿随访过程中心率逐渐恢复正常。32例胎儿中2例肌部室间隔小缺损，直径分别为2 mm、3 mm，均经出生后证实，出生后6个月内复查超声心动图缺损闭合。

图1 女，27岁，孕28周胎儿房性期前收缩二联律。A.频谱多普勒超声示左心室流入、流出道频谱显示房性期前收缩下传至心室，呈二联律；基线之下第3、5个A波为提前出现的心房收缩波，与其前面的E波几乎融合，而其后左心室流出道内也可探及提前出现的频谱信号（箭）；B. M型取样线同时通过房室壁运动曲线显示房性期前收缩下传至心室，呈二联律；第2、4、6个a波为提前出现的心房收缩波，第2、4、6个v波为下传至心室收缩波

图2 女，28岁，孕28周胎儿房性期前收缩三联律，随访至孕32周。A.频谱多普勒超声示左心室流入、流出频谱显示房性期前收缩下传至心室，呈三联律，基线之下第2、5个A波为提前出现的心房收缩波，而其后左心室流出道内可探及提前出现的频谱信号（箭）；B. M型取样线同时通过左心房、左心室流出道曲线显示房性期前收缩下传至心室，呈三联律，上方心房波曲线显示心房收缩波（箭），第3、6个心房收缩波（箭）为提前出现的心房收缩波，红色频谱为左心室流出道频谱（箭头），第3、6个红色频谱为下传的左心室流出道血流频谱

表1 胎儿房性期前收缩超声心动图检查结果

3 讨论

胎儿心律失常在产前检查中较为常见，且可能发生于整个孕期的任何阶段，国外文献报道在孕期发生率高达1%～2%[5]，而房性期前收缩为最常见的胎儿心律失常症状。临床上胎儿心律失常大部分经由听诊首次发现，虽然胎心听诊及胎儿心电监护能显示胎儿心率的改变，但是却无法确定其性质及对胎儿的影响。由于使用无创的检查手段无法获得满意的胎儿心电信号，因此超声心动图便成为诊断胎儿心律失常的标准方法。

胎儿超声心动图对心律失常的诊断是基于对心房、心室激动的时序和心电图思维，心电图是对心脏电激动异常的诊断，超声心动图是对心脏机械运动节律异常的诊断。两者虽然观察角度不同，但结果是对应的。对胎儿心律失常的超声心动图诊断多使用扇形导向的M型超声，并结合频谱多普勒超声进行检测[6]。M型超声具有良好的时间及空间分辨率。当取样线同时通过房室壁时，不仅能反映心房和心室的活动规律，而且可以反映房室活动的相互关系，彩色M型超声心动图取样线同时通过心室流入道和流出道交汇处，可以同时取得流入道彩色M型血流信号（反映心房的活动规律）及流出道（反映心室的活动规律）彩色M型血流信号[7]。频谱多普勒通过将取样容积置于心室内流入道与流出道交汇处所获的流入及流出道的血流频谱来了解心房、心室的活动信息，同时获得的心室收缩波S波、舒张早期E波、心房收缩波A波，反映了心房及心室的依从关系。经左心室流出道测得的S波反映了心室肌的激动和复极过程，E波反映由心室舒张引起的快速充盈，其后的A波代表心房除极过程，A～S间期反映了从心房除极到心室除极的时间，即房室传导时间，E～A间期反映从快速充盈期经缓慢充盈期到下一心动周期心房除极的时间。

本研究检出胎儿房性期前收缩32例，其中24例下传至心室，3例未下传至心室，5例部分下传至心室，胎儿时期交界性期前收缩与室性期前收缩比较少见，室上性期前收缩包括房性期前收缩和交界性期前收缩，由于在胎儿时期，两者区分较为困难，故统称为室上性期前收缩。研究显示[7]，M型超声心动图对鉴别室性与房性期前收缩较为直观，将M型取样线通过心房壁和心室壁时，室性期前收缩为提前的心室运动，其前无心房运动波，其后通常有一较长的代偿间歇，这一间歇时间往往较房性期前收缩之后较长。M型超声心动图上根据有无心室收缩运动波的出现，判断是否下传至心室。彩色M型超声心动图取样线同时通过心房、主动脉瓣曲线，心脏正常节律时心房收缩波后紧随主动脉瓣开放，房性期前收缩时可以观察到提前出现的心房收缩波形；下传至心室时，主动脉瓣开放紧跟心房收缩波之后，同时观察到由左心室射入主动脉的彩色血流信号；反之，未下传至心室时，主动脉内未见由左心室射入主动脉的彩色血流信号。采用M型超声检查过程中，取样线同时通过房室壁时，尽量使取样线垂直于房室壁，由于受胎儿位置及孕龄的影响，较难获得满意的M型曲线，而且胎儿心率搏动较快、房室活动幅度不大时，房室之间的运动曲线及关系较难确定，在心律失常的分类诊断中有难度[8]，据文献报道[9]应用解剖M型技术诊断胎儿心律失常，但具体操作及临床价值还在探讨中。频谱多普勒是观察胎儿房性期前收缩的主要方法，将取样容积置于左心室流入道及流出道交汇处，如果心房壁提前收缩，A波提前出现，与其前的E波靠近甚至融合。房性期前收缩下传至心室时心室壁提前收缩，主动脉瓣提前开放，即A波后出现提前的低振幅S波，其后的代偿间歇不完全；房性期前收缩未下传时，期前收缩周期无心室壁收缩及主动脉瓣开放，A波后无S波出现，其后的E波也缺失。如果室性期前收缩时，心室壁提前收缩，其前无心房壁收缩，E波后无A波，接着出现其前的低振幅S波，代偿间期完全。由于胎儿体位不固定，采用频谱多普勒检查时，检查者要有耐心，应尽可能将取样容积与所检查的瓣膜垂直，观察发现理想的取样容积位置可获得满意的血流频谱。

本研究显示大多数胎儿房性期前收缩发生于中晚孕，发生机制可能与孕妇的身体精神状态、环境因素、饮用含咖啡或酒精的饮品，以及妊娠中晚期的不规则子宫收缩有关。房性期前收缩的异位起搏点多起源于左心耳处和心房壁，部分房性期前收缩是由于胎儿房间隔卵圆瓣发育过于冗长及房间隔膨胀瘤形成时撞击左心房壁产生机械刺激所致，多数可在分娩中或出生后几天内随着卵圆孔关闭而消失[10]。房性期前收缩的胎儿一般不合并先天性心脏病，本组32例房性期前收缩胎儿，2例合并肌部室间隔小缺损，出生后随访超声心动图缺损闭合。因此有报道，对于不伴有心血管畸形或心力衰竭、水肿的心律失常胎儿，应给予定期随访超声心动图、严密监护等保守措施，而不主张给予有潜在不良反应的抗心律失常的药物治疗[11]。本研究也证明了这一点，随访的30例胎儿除2例失访外其余没有给予特殊处理和治疗，胎儿房性期前收缩于产前或产后心率均恢复正常。

本研究显示32例房性期前收缩中，频发房性期前收缩14例，偶发18例，24例下传至心室，3例未下传至心室，5例部分下传至心室。二联律8例（下传至心室5例，未下传至心室3例），三联律4例（下传至心室2例，未下传至心室2例），偶发性房性期前收缩可由生理反应引起，常常与迷走神经或交感神经张力改变引起，新生儿预后较好，一般不需特殊处理[12]。但频发性房性期前收缩未下传时应密切观察及注意心室率过缓产生胎儿宫内缺氧及持续性的二、三联律转变为室上性心动过速。频发房性期前收缩未下传二联律时可出现明显心室率过缓，心室率为60～80次/min，如果持续发作12 h以上可出现脑微效应及房室瓣反流，胎儿心功能出现改变[13]。因此，当胎儿房性期前收缩呈联律出现时，应注意排除有无期前收缩未下传，如果是频发性下传性房性期前收缩时，一般无需特殊处理均具有良好的预后，频发性未下传性房性期前收缩可由于持续而明显的心动过缓而导致胎儿血流动力学异常，所以要密切随访。据报道[14]，缺氧可能是引起胎儿心律失常的原因之一，氧疗法是安全、有效的治疗方法，三磷酸腺苷作为一种辅酶，具有有效改善机体代谢的作用，能供给机体内进行生化合成所需的能量，并有扩张血管的作用，能提供机体内进行生化合成所需的能量。对于此类患者，现临床一般建议孕妇放松心情、注意休息，可给予间断吸氧，并行胎儿超声行动图检查，定期随访。本研究8例频发房性期前收缩二联律胎儿中，5例胎儿心室率出现心动过缓，其中2例下传至心室，3例未下传至心室，心室率为90～110次/min，分别给予间断鼻导管低流量吸氧，部分住院患者同时经静脉给予能量合剂，分别定期随访超声心动图，并嘱孕妇注意休息，8例胎儿频发房性期前收缩均于分娩前或分娩后心率恢复正常。

总之，本研究结果表明，应用M型超声及频谱多普勒超声心动图联合诊断胎儿房性期前收缩，一方面弥补了M型超声不能明确心脏房室瓣收缩的起点和最高峰的缺陷，从而限制了它用于房室传导时间间期的测量；另一方面弥补了彩色多普勒超声对心脏机械运动评价的不足，通过M型及频谱多普勒超声，综合分析房室壁及心脏瓣膜活动规律及血流频谱特点，显示胎儿超声心动图能够准确可靠地检出胎儿房性期前收缩，并对胎儿心脏血管的解剖结构及血流动力学进行可靠的观察。因此提示超声医师进行胎儿超声心动图检查时应具有诊断胎儿心血管畸形的资质，并熟习心脏电生理知识，而超声医师对胎儿房性期前收缩的诊断及预后评估，有助于临床制订治疗方案和监测治疗结果。

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（本文编辑冯婕）

Fetal Atrial Premature Beats: A Clinical Study with M-mode Echocardiography and Spectral Doppler Echocardiography

PurposeTo probe into the value of M-mode echocardiography and spectral Doppler echocardiography in diagnosing fetal atrial premature beats.Materials and Methods Echocardiography examinations were given to the seventy-three fetuses around 16-40 gestational weeks which were found suffering from fetal arrhythmia in the clinical examinations by using M-mode echocardiography and spectral Doppler. Thirtytwo of them were screened out with fetal atrial premature beats, and their ultrasonic cardiograms were analyzed. The follow-up visits were later conducted.ResultsAmong the thirty-two cases with fetal atrial premature beats, fourteen were attacked frequently, and the other eighteen were attacked accidentally. Two cases were documented with muscular ventricular septal defect. Apart from two missing cases, the rest thirty cases were found to be recovered from arrhythmia before or after birth in the follow-up visits. The disappearance rate of atrial premature beats in the fetuses attacked frequently by the disease before birth was clearly lower than that in those attacked accidentally (P＜0.05). Muscular ventricular septal defect in the two cases were found closed after birth.ConclusionM-mode echocardiography and spectral Doppler echocardiography, as noninvasive imagining techniques to take antenatal examination of fetal arrhythmia, have advantages such as reliable, direct, convenient and can be used repetitively, therefore can provide important information for clinical treatment and prognosis.

Atrial premature complexes; Echocardiography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Fetal heart

1. 河南省新乡市中心医院超声科河南新乡453000

2. 河南省新乡市第二人民医院超声科河南新乡 453000

3. 山东省滨州市人民医院超声科山东滨州256610

李岩

Department of Diagnostic Ultrasound, the Central Hospital of Xinxiang, Xinxiang 453000, China

Address Correspondence to: LI Yan

E-mail: xinxiangliyan@sina.com

R541.7；R445.1

2014-05-15

修回日期：2014-10-28

中国医学影像学杂志