二氧化碳激光联合艾拉光动力疗法治疗肛管内尖锐湿疣72例疗效分析

梁少飞，皮肖冰，何芳

（广东省佛山市第一人民医院，佛山528000）

尖锐湿疣（CA）是由人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起的性传播疾病，肛管为好发部位之一，以男性同性恋者多见，传统治疗方法如：激光、电灼或外涂细胞毒性药物等，都存在复发率高、治疗疗程长的问题，5-氨基酮戊酸光动力疗法（5－aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）是一种应用光敏剂及相应光源，通过光动力学反应选择性破坏病变组织的全新治疗技术。由于其安全、高效已成为国内外争先研发并热门应用的技术之一，是局部治疗尖锐湿疣的一种新方法，但存在用药昂贵，疣体消退缓慢的问题，我科于2009 年—2012 年使用二氧化碳（CO2）激光联合ALA-PDT 治疗肛肠内多发性尖锐湿疣，有效地提高治疗CA 的疗效和缩短疗程，取得满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 144 例肛肠多发性CA 患者来自2008 年9 月—2012 年9 月我院皮肤性病科初诊患者，按照中华人民共和国卫生防疫司《性病防治手册》[1]有关尖锐湿疣的诊断标准，经临床或组织病理确诊,表现为肛周、肛管内散在多发性呈菜花状、乳头状、丝状或融合成片状赘生物，醋酸白试验阳性。年龄（34．4±1．22）（18～58）岁，男126 例，女18 例，病程（4．8±1．3）（1～24）个月，单纯直肠肛管内有多发疣体64 例，伴有肛周湿疣54 例，伴有外阴湿疣26例；首次治疗60 例，经CO2激光，冷冻、微波反复治疗后复发者84 例。病例排除标准：（1）妊娠和哺乳期妇女；（2）巨大型尖锐湿疣；（3）列入观察前2 周内使用过其他免疫调节、抗病毒药物；（4）合并严重系统性疾病，自身免疫性疾病、恶性肿瘤及器官移植术后患者；（5）有长期皮质类固醇和免疫抑制剂治疗史；（6）HIV 感染者。将患者按诊疗号单双数分为观察组及对照组，观察组74 例，对照组70 例，2组性别、年龄、疣体数量差异无统计学意义。

1.2 治疗设备及材料 ①设备：YG-40A CO2激光治疗机（湖北孝感市阳光神琦医用科技有限公司生产）、艾拉-光动力治疗仪（上海复旦张江生物医药股份有限公司开发监制，武汉亚格光电技术有限公司生产，波长635 nm）、特制肛管暴露器、光纤；②外用盐酸5-氨基酮戊酸散（ALA，艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司），每瓶118 mg，20 ℃以下避光保存。

1.3 治疗方法 观察组：先用CO2激光祛除可见疣体，再行ALA-PDT 治疗。激光治疗：病损部位常规消毒，肛周分上下左右4 点采用2%利多卡因局部麻醉，使肛门松弛，插入1 次性肛窥暴露皮损，用CO2激光对皮损逐个汽化，祛除肉眼可见的疣体,范围达疣体周围5 mm，深度达真皮浅层。醋酸白试验阳性的皮损一并清除，然后行ALA-PDT 治疗：使用保湿凝胶混合盐酸5-氨基酮戊酸散配制成浓度为20%混合物，用消毒棉花吸取混合物由内往外涂于直肠、肛管、肛门口周围2 cm 皮肤部位，并将吸有ALA 混合物棉花放置直肠、肛管交界处，封包4 h 后解除，使用0.05%Ⅲ安尔碘清洗残留ALA 混合物棉花，局部擦干，先将2 条光纤固定于特制肛管暴露器内，把带有光纤的肛管暴露器插入肛门内充分暴露皮损，用艾拉-光动力治疗仪对皮损部位进行照射，能量密度100 J/cm2，每个部位照射30 min，2 次治疗间隔时间7 d，3 次为1 个疗程。对照组：只进行CO2激光治疗，术后创面每天予1/5 000 高锰酸钾溶液坐浴2 次，方法同观察组，若有复发再行激光治疗。

1.4 随访观察及疗效判定 CO2激光联合ALAPDT 治疗3 次后进行疗效判定，每2 周复诊1 次，复诊6 次后若无复发，每4 周复诊1 次，连续24周。在4 周，8 周，12 周及24 周时分别判定其复发情况及不良反应。观察复发情况、不良反应及患者对治疗的评价。复发者可再予以上治疗。疗效判定标准：痊愈：随访期内原皮损处及周围皮肤无疣状赘生物发生，无醋酸发白区，疣体全部脱落，基底愈合，症状消失；复发：随访期内疣体重新出现或于其他部位出现疣状赘生物或醋酸发白区，复发率=治疗后复发的患者数/治疗患者总数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，2 组间复发率的比较采用χ2检验，部分计算Fisher 的精确检验，P<0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效与复发情况 观察组有2 例患者失访，对照组有4 例患者失访，最后纳入观察组72例，对照组66 例，观察组中有3 例CO2激光联合ALA-PDT 治疗4 次，2 例5 次。在对照组中有14 例进行2 次激光治疗，有13 例进行了3 次激光治疗，有9 例进行4 次激光治疗，疗效及复发情况见表1，对2 组CA 患者治疗后第4 周、8 周、12 周、24 周的复发情况进行统计学分析，观察组与对照组的差异均有统计学意义（P<0.05），观察组的复发率较对照组低，在治疗24 周时观察观察组100%治愈，无复发，而对照组有9 例仍有复发，对照组的再行激光治疗的频次高于观察组。

表1 2 组CA 患者治疗后第4 周、8 周、12 周、24 周的复发情况 例（%）

2.2 治疗反应 所有观察组病例治疗期间皮损局部均未出现黏连、溃疡、肛门狭窄。患者在照射时均有轻度烧灼感，可耐受，灼痛在照光24 h 后完全缓解，治疗后局部出现轻度水肿，不影响排便。对照组有3 例患者出现肛门轻度狭窄。

3 讨论

肛管是尖锐湿疣好发部位之一，该部位因其解剖的特殊性，血运丰富，肠管皱褶多，病灶隐蔽不易暴露，CO2激光因准确性好，术中出血少，术中视野清晰，更好掌握对病灶烧灼深度等优点，成为治疗肛肠尖锐湿疣常用的局部治疗方法，但单用CO2激光治疗CA 复发率较高。研究证明，CA 患者皮损周围1 cm 以内的“正常皮肤”均有HPV 感染，CO2激光等传统疗法仅能祛除肉眼所见的疣体，而对周围HPV 潜伏感染区域无治疗作用，这是导致CA 高复发率的原因之一[2]。我科观察单用CO2激光治疗在首次激光治疗后4～8 周进入复发高峰，有43/66（65．15%）例复发，至24 周仍有9/66（13.6%）例有疣体复发，与报道其复发率为10%~65%相近[3]，需反复多次激光治疗，易引起肛门狭窄等后遗症。

ALA-PDT 是近年来治疗CA 的一项新兴技术。ALA 可选择性地进入疣体及其周围被HPV 感染的细胞，并在细胞内转化为原卟啉Ⅸ，并在特定波长红光照射下能促使细胞组织产生活性氧（如单态氧）等物质，从而靶向清除HPV 感染的细胞，而对正常组织细胞无明显影响作用。但ALA-PDT 需多次治疗，光敏剂价格昂贵，对肛肠部分所需涂布的面积大，疣体多，文献报道单用ALA-PDT 部分患者需6 次以上疣体才消退，增加患者的经济负担和心理压力。笔者先用CO2激光快速清除疣体，利用激光破坏了皮肤正常屏障，有利于ALA 渗透入皮肤，采用20%ALA 溶液外敷，使药物充分地接触并固定于皮损处；参照一次性肛窥制造的肛管暴露器能充分扩张肛管直肠处的皱褶部位；2 条光纤同时进行照射，充分增加照射面积，达到有效的光照，取得良好疗效；分别在治疗后4 周、8 周、12 周及24 周观察其疗效及对照组差异有统计学意义，在治疗后24周，未见患者复发，各时间点复发率显著低于对照组，减少了患者的激光次数及ALA-PDT 疗程，疗效优于王宏伟等[4-5]学者研究。患者耐受性好，黏膜恢复佳，避免疤痕形成,大大缩短疗程，值得临床推广。

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