干预前后清洁手术围术期抗感染药物使用状况分析Δ

孔文珺，潘坤明，苏 川，李 歆#b（1.南京医科大学基础医学院，南京 1009；.南京医科大学药学院，南京 11166）

抗菌药物是一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物。作为二十世纪最重要的成就之一，其诞生为人类带来了莫大的福音。抗菌药物在外科手术中的应用减少了患者的术后感染，保证了患者安全。然而，不少医务人员错误地将抗菌药物看作弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。在我国某些三级医院，住院患者抗菌药物的使用率已经高达71.8%～77.0%[1]。不加选择地应用抗菌药物会增加致病菌对药物的耐药性[2]，引起二重感染，严重时危及患者生命。只有合理地使用抗菌药物才可以控制耐药菌的产生，达到良好的治疗效果，并有效地降低医疗费用，产生良好的经济学效益。国内外的实践表明，拥有药学专业技术优势的临床药师在促进临床合理用药以及抗菌药物合理使用方面能够发挥积极的作用[3]。2011年，我国卫生行政部门发布了《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，要求全国医院对外科围术期预防性使用抗菌药物的不合理状况进行监控和干预。当前国内部分医院的临床药师已作为医疗团队中的一员，担任了监控和干预围术期抗菌药物合理使用的职责。

本文对某临床药师制试点医院临床药师干预清洁手术即℃类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的干预效果进行评价，以了解临床药师实施的干预对预防性使用抗菌药物的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

℃类切口手术为清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。在华东地区某省卫生行政部门的支持下，本课题组得到了该省某大学医学院附属某“三甲”医院医务管理部门的配合，以该院手术出院患者的病例资料为本次研究的主要数据来源，采用回顾性研究方法对该院全部℃类切口手术出院患者预防性使用抗菌药物的状况进行分析。

1.2 方法

1.2.1 临床药师干预措施。该院为我国卫生行政部门2007年确定的42家临床药师制试点医院之一。2011年4月原卫生部办公厅发布的《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中明确规定了抗菌药物临床合理应用各项指标，在该年开展的抗菌药物专项整治检查中将℃类切口手术作为重点检查对象。该院首先制定了抗菌药物的相关监督管理制度，定期组织医师和护士学习国内外知名专家关于抗菌药物合理使用的相关文献。为了更好地促进围术期预防性使用抗菌药物合理水平，自2011年起，该院委派专职临床药师对全院所有℃类切口手术围术期预防性使用抗菌药物进行临床药学干预。具体的干预措施包括：临床药师定期对医师开展抗菌药物知识讲座；直接参与外科临床治疗和给药方案的制订；开展住院患者医嘱审核。自2011年7月起，该院还实施了临床药师在院病历监控和干预，由临床药师对病历进行实时监控，发现医师存在不合理使用抗菌药物的现象后，由临床药师对违规用药的医师及时进行沟通与提醒，如提醒多次无效后，临床药师向医院管理部门报告；确认医师违规后，医院医务处、院感染办公室和药学部等相关部门联合进行行政干预，行政干预措施包括罚款、公示等。

1.2.2 病例资料调查方法。选取该院2010年7－8月和2011年7－8月的全部℃类切口手术病例进行对照研究。在这1年内，该院预防性使用抗菌药物的政策不变，该院的药品价格没有变动。将2011年7－8月实施临床药师干预的509例患者作为干预组，2010年7－8月未实施临床药师干预的495例患者为未干预组。入选病例排除特殊情况和高危患者，手术前已感染并已经使用抗菌药物的患者不纳入研究。

本课题组设计了专用的病例登记表格，利用医院的HIS系统收集病例中患者的基本信息资料。记录选取患者的住院号、手术名称、手术时间、抗菌药物使用情况（包括药品名称、使用起止时间、使用方法、剂量）、术后感染情况、切口愈合情况和抗菌药物费用等。用Excel 软件录入数据，用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

采用世界卫生组织（WHO）药物利用研究组推荐的限定日剂量（DDD）作为测定药物利用的单位[4]，比较两组病例的手术时间、使用抗菌药物种类、抗菌药物费用、药物的用药频度（DDDs）等相关数据。

1.2.3 合理用药评价标准。《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》）是我国医疗机构抗菌药物合理使用的纲领性文件[5]，其综合了国内外抗菌药物管理规范与实践经验，系统性强、覆盖面广，为我国临床抗菌药物合理使用提供了法制保障[6]。在本研究中，该院根据《办法》制订了℃类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的合理评价标准，临床药师严格参照评价标准对外科预防性使用抗菌药物进行干预。

本文根据《抗菌药物临床应用指导原则》[7]以及卫生部抗菌药物监测网关于《围术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准》制订的℃类切口手术围术期抗菌药物应用评价指标对用药合理性情况进行评价。

2 结果

2.1 研究样本基本情况

本次研究所获取的病例样本主要来自胃肠乳腺科、骨科、泌尿外科等科室，两组各科病例的构成比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 未干预组与干预组手术科室例数分布及构成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of case number of surgical department in intervention group and non-intervention group

从抽取的病例样本的平均手术时间来看，未干预组495例中合理使用抗菌药物病例的平均手术时间为59.06min，不合理使用抗菌药物病例的平均手术时间为123.79min；干预组509例中合理使用抗菌药物病例的平均手术时间为83.14min，不合理使用抗菌药物病例的平均手术时间为125.14min。经χ2检验，未干预组与干预组手术时间分布的P值为0.116，差异无统计学意义。因此，两组患者的围术期抗菌药物的使用前提条件相似，具有可比性。

2.2 围术期预防性使用抗菌药物的合理状况比较

抽取的病例中，有一项指标不合理即判定为不合理用药病例。未干预组495例中，合理例数为277例，不合理例数为218例，合理率为55.96%；干预组509例中，合理例数为344例，不合理例数为165例，合理率为67.58%。干预组的合理率比未干预组有显著性提高（P＜0.01）。未干预组与干预组抗菌药物相关合理指标分布情况见表2。

表2 未干预组与干预组抗菌药物相关合理指标分布情况Tab 2 Distribution of related rationality indicators of antimicrobial drugs in intervention group and non-intervention group

2.3 围术期预防性使用抗菌药物的DDDs比较

未干预组与干预组抗菌药物DDDs排序列前10位的药品有所变化，见表3；抗菌药物种类由未干预组的51种降至干预组的35种。各类抗菌药物的DDDs 干预组也有不同程度降低，见表4。作为最常用的头孢菌素类抗生素，干预组第1、2代头孢菌素使用增多，第3代及以上头孢菌素使用减少，与未干预组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。一线抗菌药物，如常用的青霉素类、第1代头孢菌素、氨基糖苷类和大环内酯类、喹诺酮类和抗结核药；二线抗菌药物，如青霉素复合制剂，第2、3代头孢菌素，第2代大环内酯类；三线抗菌药物，如哌拉西林/他唑巴坦等其他青霉素类/酶抑制剂复合物、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦等其他头孢菌素/酶抑制剂复合物、糖肽类的万古霉素等，干预组不仅各线抗菌药物DDDs值均有了明显下降，其药物费用也下降，与未干预组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表3 未干预组与干预组抗菌药物DDDs排序列前10位的药品Tab 3 Top 10antimicrobial drugs in the list of DDDs in intervention group and non-intervention group

表4 未干预组与干预组各类抗菌药物DDDs变化情况Tab 4 DDDs of various antimicrobial drugs in intervention group and non-intervention group

表5 未干预组与干预组头孢菌素类抗生素DDDs变化情况Tab 5 DDDs of cephalosporin in intervention group and non-intervention group

3 讨论

来自于发达国家的多项实证研究证实了药师对抗菌药物使用的监测以及对医师处方权行为的干预有利于抗菌药物的合理使用[8-9]。近年来，国内多数医疗机构通过研究证实了通过药学干预或综合干预可促进临床合理使用抗菌药物，而本文则侧重评价临床药师对外科围术期预防性使用抗菌药物实施干预的效果。

表6 未干预组与干预组各线抗菌药物DDDs及费用变化情况Tab 6 DDDs and cost of antimicrobial drugs at each line level in intervention group and non-intervention group

据报道，在我国，外科切口感染占住院患者医院感染病例数的13%～18%[10]。根据相关的抗菌药物合理应用指南规定[11-12]，如无特殊情况或非高危人群，℃类切口手术的患者通常无需预防性使用抗菌药物；确需应用时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规定掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间[7]。但是，在临床工作中很多医师和患者担心较早停药会增加感染的可能，造成了抗菌药物使用疗程偏长、费用偏高的现象。本文研究表明，该院在实施了临床药师病历监控等干预后，在病例涉及的各科室，抗菌药物的合理率均有所提高。在临床药师介入抗菌药物使用后，通过其在临床运用药学专业知识和适当的沟通技巧，使外科℃类切口手术围术期抗菌药的使用有了明显改观，导致抗菌药物使用不合理的6大因素均有了明显改善（表2）。

WHO 在1969年确定了将DDD 作为DDDs 分析的单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制[4]。笔者选取了抗菌药物的DDD值，参考了《中国药典》（2010年版）和《新编药物学》（第17版）。首先，从抗菌药物的类别进行分析，笔者发现干预前后DDDs 列前3位的抗菌药物顺序不变，均为头孢菌素类、糖肽类和β-内酰胺酶抑制剂；但在干预后，包括头孢菌素类抗生素在内的各类抗菌药物DDDs 均出现了显著性降低，总DDDs 下降了39.62%。其次，在2010年DDDs 列前10位的抗菌药物中有3种三线药物存在，虽干预后三线药物替考拉宁仍排第1位，但其DDDs 有了明显下降；同时，另2种三线药物中阿莫西林/舒巴坦DDDs 由第2位跌至第10位，头孢哌酮/舒巴坦则不再出现在前10位中。而一线和二线药物如头孢呋辛、头孢替安、依替米星等DDDs 均在干预后有了明显增长，取代了原先过多使用的起点过高的抗菌药物。再次，℃类切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌，头孢菌素特别是第1代头孢菌素对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有良好的抗菌活性，广泛用于临床各种感染的治疗和术后切口感染的预防[13]，因此其DDDs 最高；在干预后，第1、2代头孢菌素使用增多，第3代及以上头孢菌素使用减少（表5），以上说明在医院加强管理和临床药师介入后，抗菌药物起点过高的现象有了明显改善。

药品使用的经济性也是指导临床治疗决策和评价合理用药的重要指标[14]。笔者根据获得的数据对干预前后抗菌药物的费用做了初步的统计。结果显示（表6），平均每例患者使用抗菌药物的费用由2010年的626.30元降至2011年的457.73元，平均减少了26.91%；一线、二线和三线抗菌药物的费用也有了显著意义的同比降低，其中，一线抗菌药物同比下降19.33%，二线同比下降3.12%，三线同比下降34.25%。该结果表明，在临床药师采取了在线用药干预后，因三线抗菌药物的使用导致的药品费用高涨的现象有了明显改善。三线药物使用的减少不仅有效避免了高度耐药菌的产生，也减轻了患者的费用的负担。

笔者认为，借鉴发达国家经验，我国应进一步加强临床药师促进抗菌药物合理使用的干预措施的实施力度，同时设计相应的激励制度鼓励临床药师在合理使用抗菌药物的管理过程中发挥积极作用。比如当临床药师实施干预措施避免了不必要的抗菌药物使用，促进了抗菌药物费用的下降时，医院可规定按一定的比例提取干预措施所节省的抗菌药物费用的一部分作为奖金对临床药师进行奖励，以调动其工作积极性。而对于临床医师，可按照科室进行相关指标考核，如果其遵守执行了有关抗菌药物临床使用规范，则作为常规考核的结果之一对医师及其科室进行物质奖励。另外，临床药师干预抗菌药物合理使用的具体实施方法和相关监管措施还有待卫生行政部门出具相关准则，进行统一规范。

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