右美托咪定对胸腔镜手术患者围拔管期应激反应的影响

张 勇，王耀岐，高天勤，静广建，张 莉

（1.滨州医学院，山东滨州256603；2.滨州医学院附属医院，山东滨州256603）

右美托咪定对胸腔镜手术患者围拔管期应激反应的影响

张 勇1，王耀岐1，高天勤2，静广建1，张 莉1

（1.滨州医学院，山东滨州256603；2.滨州医学院附属医院，山东滨州256603）

目的探讨右美托咪定在减轻胸腔镜手术患者全麻围拔管期应激反应中的作用。方法选择择期于双腔管气管插管全身麻醉下行胸腔镜手术的患者60例（ASAⅠ～Ⅱ），随机分为两组：右美托咪定组（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）和对照组（生理盐水10 mL，n＝30），记录相应时点患者的心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及脑电双频谱指数（BIS）值；记录麻醉前、吸痰时、拔管即刻、拔管后2、6 min血中去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）浓度。结果与对照组比较，右美托咪定组于拔管前血压、心率平稳，于导管内吸痰、拔管时及拔管后2、6 min SBP、DBP、MAP、HR及血中去甲肾上腺素、肾上腺素浓度上升幅度较小，组间比较其差异有统计学意义（P＜0.05）。结论右美托咪定可有效减轻全麻胸腔镜手术患者围拔管期应激反应。

右美托咪定；胸腔镜手术；围拔管期；应激反应

双腔管气管插管全身麻醉下胸腔镜手术患者苏醒期间，机体会产生强烈的应激反应，增加患者发生心肌缺血和心脑血管意外的风险，甚至会影响患者疾病的转归和愈后［1］。本文通过观察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）用于双腔管气管插管全身麻醉下行胸腔镜手术患者围拔管期对患者血流动力学及血浆儿茶酚胺浓度的影响，探讨其在减轻全身麻醉围拔管期应激反应中的作用。

1 方法

1.1 病例选择 筛选2013年1月～2014年2月期间在滨州医学院附属医院在双腔管气管插管全身麻醉下行胸腔镜手术患者共60例，年龄、身高、体重、性别均为随机选择无统计学差异，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放上肢外周静脉，桡动脉穿刺测压，监测ECG、有创动脉血压、SPO2，常规麻醉诱导，行双腔管气管内插管，术中静吸复合维持麻醉，维持PETCO230～35 mmHg，BIS值40～60。手术结束前30 min停止吸入七氟醚，调整丙泊酚－瑞芬太尼剂量，开始微量泵入右美托咪定0.5μg·kg－1（生理盐水稀释到10 mL，10 min泵完）或10 mL生理盐水。缝皮结束时，停止泵注丙泊酚－瑞芬太尼，气管内、口咽部吸痰，待患者达到拔管指征时拔出气管内导管。

1.3 观察指标 记录麻醉前（T0）、用药时（T1）、用药后2、4、6、10、15、30 min（T2、T3、T4、T5、T6、T7）、导管内吸痰时、拔管即刻、拔管后2、4、6、10、15、20 min（T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14、T15）患者的HR、RR、SBP、DBP、MAP；于麻醉前、吸痰时、拔管即刻、拔管后2、6 min桡动脉采血留取血样，采用高效液相色谱－电化学法测定血浆NE、E浓度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行两样本均数的双侧t检验（α＝0.05），P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP和DBP 右美托咪定组与对照组比较，麻醉前时SBP和DBP无明显差异，P＞0.05；在T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14时右美托咪定组的SBP、DBP低于对照组，P＜0.05，有统计学意义；右美托咪定组在用药后6 min出现SBP、DBP升高，10 min后恢复正常，对照组无明显变化，P＜0.05，有统计学意义（见表1）。

表1 两组患者不同时点SBP、DBP的比较（n＝30，±s，mmHg）

表1 两组患者不同时点SBP、DBP的比较（n＝30，±s，mmHg）

注：与对照组比较，*P＜0.05

SBP DBP 119.6±11.1 121.5±10.2 67.8±9.2 65.1±8.8 T1115.2±10.9 119.6±9.5 65.6±8.6 64.9±10.1 T2118.3±10.1 116.2±8.9 66.1±9.5 68.8±11.3 T3120.1±9.8 120.3±10.5 69.5±10.1 72.1±8.4 T4119.4±11.2 130.8±8.9* 68.6±9.1 80.7±9.5*T5121.5±10.6 121.5±9.2 68.8±10.2 73.1±10.2 T6123.3±11.2 116.1±10.1 70.1±8.3 67.6±8.8 T7120.5±9.7 115.3±9.4 71.3±11.4 65.9±12 T8144.6±10.2 123.2±10.4* 85.7±9.7 72.5±8.6*T9150.3±11.5 128.5±11.3* 87.5±8.4 74.4±9.7*T10147.1±10.3 127.6±9.2* 84.9±10.3 73.5±10.3*T11140.1±8.9 125.1±10.7* 83.4±8.9 71.4±9.9*T12137.8±10.4 122.7±11.2* 82.9±9.2 68.9±8.5*T13130.3±11.5 118.5±9.3* 82.8±10.5 69.1±7.6*T14126.9±9.7 116.6±8.5* 80.1±7.6 68.2±8.4*T15对照组 右美托咪定组 对照组 右美托咪定组T0 121.6±12.1 123.1±10.3 75.2±8.5 70.1±10.3

2.2 MAP和HR 右美托咪定组与对照组相比，麻醉前MAP、HR无显著差异，P＞0.05；在T4时MAP出现增高，10 min时正常；在T8、T9、T10、T11、T12、T13的MAP，右美托咪定组低于对照组，P＜0.05，有统计学意义。在T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14右美托咪定组HR低于对照组，P＜0.05，有统计学意义（见表2）。

2.3 血浆NE、E浓度 右美托咪定组与对照组相比较，麻醉前血浆NE、E浓度无显著差异，P＞0.05；在用药后30 min、导管内吸痰时、拔管时、拔管后2、6 min，右美托咪定组血浆NE、E浓度低于对照组，P＜0.05，有统计学意义。（见表3）

表2 两组患者不同时点MAP、HR的比较（n＝30，±s）

表2 两组患者不同时点MAP、HR的比较（n＝30，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

MAP（mmHg） HR（次·min－1）83.7±10.6 86.2±10.4 82±13 81±10 T184.2±9.9 83.7±9.1 80±9 81±11 T286.5±9.1 85.4±8.7 79±10 80±12 T383.2±8.8 85.9±10.2 81±11 79±8 T482.4±12.2 94.6±7.6 79±9 69±10*T585.5±10.3 88.2±9.2 80±10 70±9*T681.3±10.2 85.1±7.1 79±8 68±11*T782.6±9.7 82.2±9.7 81±11 75±12*T8103.6±10.2 89.2±9.4* 98±9 88±8*T9106.3±11.1 87.8±10.3* 99±8 89±9*T10102.1±10.5 85.6±8.2* 96±10 80±10*T11100.1±8.5 83.1±10.7* 94±8 81±8*T1297.5±10.3 82.7±9.2* 92±9 76±12*T1395.4±10.8 83.5±9.3* 91±12 77±9*T1492.5±9.6 81.6±8.5* 86±7 75±11*T15对照组 右美托咪定组 对照组 右美托咪定组T0 86.2±10.1 83.1±11.2 82±8 76±10

表3 两组患者NE、E血浆浓度比较（n＝30，±s）（ng·mL－1）

3 讨论

围拔管期的各种不良因素可导致机体产生严重应激反应，导致心肌耗氧量增加，增加患者发生心肌缺血和心脑血管意外的风险。双腔气管导管的管径粗，管型较弯曲，故拔除双腔导管可引起剧烈的心血管反应。降低此种反应，对保护患者安全康复具有重要意义。

本实验中所应用的右美托咪定，是一种新型的高效、高选择性α－肾上腺素受体（α－AR）激动剂［2］，能显著抑制气管拔管期的心血管反应。右美托咪定选择性地与α2、α1受体结合的比例为1 620∶1，与α2－肾上腺素受体（α2－AR）的亲和力为可乐定的8倍［3］。以往研究证实，右美托咪定能降低脑内去甲肾上腺素（NE）水平，抑制交感神经末梢释放NE（激活突触前α2－AR）［4］，从而抑制交感活性；α2－AR在中枢和外周都有广泛分布，Dex对循环系统的影响主要通过作用于中枢α2A－AR。通过增加脑干蓝斑核副交感神经的有效输出，而抑制交感神经冲动发放，降低去甲肾上腺素的释放；同时可激动延髓血管运动中枢，从而使血压下降、心率减慢。Dex作用于外周血管平滑肌的α2B－AR，可导致血管收缩，从而出现一过性的血压升高，而小剂量、缓慢注射，可减轻或避免这种反应。因此，合理应用Dex的综合作用是明显降低血中儿茶酚胺水平，适度降低血压、心率。

本实验观察了60例患者围拔管期血流动力学变化，两组患者SBP、DBP、MAP、HR麻醉前的基础值无显著差异；对照组在导管内吸痰、拔管即刻、拔管后2、4、6、10 min SBP、DBP、MAP明显升高，15 min后才逐渐恢复至拔管前水平。右美托咪定组在用药后6 min SBP、DBP、MAP出现升高，10 min时观察正常；在吸痰、拔管时两组患者较拔管前都升高，但是右美托咪定组升高幅度较小，拔管后2、4、6、10 min的SBP、DBP、MAP，右美托咪定组显著低于对照组。在用药后6 min右美托咪定组心率明显降低，在吸痰、拔管时升高，但两组对比，在用药后6、10、15 min、吸痰时、拔管时、拔管后2、4、6、10、15 min，右美托咪定组HR都明显低于对照组。对照组在拔管期有5例患者出现严重高血压，需要静脉注射硝酸甘油处理，而右美托咪定组无一例出现；Dex的严重不良反应主要有低血压和心动过缓［5］，本研究中未观察到右美托咪定组出现严重低血压，但在用药后有2例患者出现心动过缓，应用阿托品0.2 mg后很快恢复正常。虽然没有出现严重并发症，但是也提示我们在原有心脏传导阻滞的患者应用Dex时应十分慎重。

在应激反应中，同时兴奋垂体－肾上腺皮质系统和交感－肾上腺髓质系统，导致血中儿茶酚胺的浓度增加。研究表明，α2－AR激动剂通过抑制交感系统活性，减弱应激反应，减少应激激素的分泌［6］。Dex能抑制交感神经末梢NE的释放，直接表现为血浆中儿茶酚胺浓度降低。一项研究给妇科手术的患者术前经静脉注射1μg·kg－1右美托咪定，结果显示能够降低气管插管和手术引起的血浆NE、皮质醇升高反应［7］。Talke等［8］对行血管手术的患者应用Dex也发现相似结果。本实验中观察到，手术结束前30 min静脉泵注Dex，患者用药后血浆NE、E浓度明显降低。而且各个时间点血浆NE、E浓度变化与患者心率、血压的变化趋势一致。

综上所述，在胸腔镜手术患者围拔管期应用右美托咪定，可有效地减轻机体应激反应，稳定血流动力学。本实验为右美托咪定在临床上更广泛的应用提供了参考依据。

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The clinical effect of dexmedtom idine at ease the patients′stress respond around the tim e of tube draw ing in thoracoscope surgery w ith general anesthesia

ZHANG Yong1，WANG Yao-qi1，GAO Tian-qin2，JINGGuang-jian1，ZHANG Li1
（1.Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China；2.Affiliated Hospital，Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China）

ObjectiveDiscusses the clinical effect of dexmedtomidine at ease the patients′stress respond around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.MethodsChoosing 60 cases of surgical patients accepting the double cavity tracheal intubation surgical operation under the condition of general anesthesia（ASAⅠ～Ⅱlevel），the 60 cases are divided into two groups：Dex group is the patients who took DEX（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）and Comparison group is the comparison group（physiological saline 10 mL，n＝30）.Recording the patients′heart rate（HR），respiring rate（RR），systolic pressure（SBP），diastolic pressure（DBP），average arterial pressure（MAP），the index of brain electricity double frequency spectrum before the anesthesia，before usingmedication，during the corresponding time points.Recording Norepinephrine（NE）in blood，adrenaline（E）density before anesthesia，aspiration of sputum，at the time of decannulation，2，6 minutes after the decannulation aswell as the grade of vigilance and calmness 2，4，6，10，15 minutes after extubation.ResultsCompared with comparison group，blood pressure and heart rate of Dex group is steady before decannulation，the rising degree of norepinephrine and adrenaline density was less obvious during the period of inner catheter aspiration sputum.The same result occurs to SBP，DBP，MAP，HR 2，4 minutes after the decannulation.The levelwill come back to the normal degree before the decannulation 10 minutes after the operation，there being a statistic significance comparing the research results between these2 groups（P＜0.05）.ConclusionDexmedtomidine can ease the patients′stress respond obviously around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.

Dexmedetomidine；Thoracoscope operation；Tracheal extubation period；Stress respond

R969.4

A

2095－5375（2014）09－0541－003

张勇，男，主治医师，研究方向：临床麻醉及体外循环脏器保护，E－mail：byzhangyong＠163.com