维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良的关系

张 俊(综述),岳 华(审校)

(1.新疆医科大学研究生院,乌鲁木齐 830000； 2.新疆自治区人民医院肾病科,乌鲁木齐 830000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者大多都存在营养不良的状况，营养状况差可以产生机体免疫力降低，随之容易引起反复持续的感染,导致微炎症状态的慢性存在[1]，最终产生一系列并发症。营养不良已被证实是血液透析患者并发症发生率的独立危险因素[2]。因此透析患者的营养状况直接影响到这些患者的生活质量和生存率。MHD患者的微炎症状态越来越受到学者的关注。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)作为MHD患者理想的炎症反应标志物[3]，是主要的急性反应蛋白，它具有反应快、半衰期短、升高幅度大等特点。另外，细胞因子，如白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)，肿瘤坏死因子等可以充当促炎性细胞因子来调节CRP活动，使炎症反应反应持续存在。

1 微炎症状态的概念

MHD患者的微炎症状态是指一种由非病原微生物引起的、表现为全身循环中炎性蛋白和炎性细胞因子升高而导致患者出现各种并发症的慢性非显性炎症状态，具有持续及相对隐匿性，其实质是免疫性炎症。它不同于有明确病原微生物引起的感染，也不同于全身炎性反应综合征。微炎症主要标志物有：CRP、IL-6、TNF-α、血清白蛋白、前白蛋白等急性时相反应蛋白。1999年Stenvinkel等[4]指出，透析患者普遍存在营养不良-炎症状态-动脉粥样硬化综合征，且微炎症状态是导致血液透析患者并发营养不良、动脉硬化的的最关键因素。

1.1导致微炎症状态的原因

1.1.1尿毒症毒素的蓄积 由于长期血液透析的患者肾功能不断减退直至完全丧失，肾脏对代谢废物的清除能力也持续减退，在体内大量堆积糖基化终末产物和晚期蛋白氧化产物，这是产生微炎症状态的主要原因[5-6]。行规律血液透析患者体内CRP比还未行血液透析的肾功能不全患者体内CRP要高，因此血液透析过程本身对肾衰竭患者而言就是一种炎性反应，且透析只是导致炎症状态的一部分因素[7]。酸中毒是终末期肾病患者常见的并发症，孙淑清等[8]发现，MHD患者透析前有轻度酸中毒是常见的,轻度酸中毒对机体的营养指标无明显损害作用,但长期并且持续严重的酸中毒对MHD患者有不良影响,如骨病、细胞代谢等,尚需进一步研究。

1.1.2氧化应激 氧化应激是指机体原本生理性的氧化与抗氧化系统平衡被打破的一种病理状态[9]，尿毒症毒素、炎性细胞被激活、外源性抗氧化物摄入不足、自由基清除系统受损等是诱发氧化应激的潜在因素。活性氧类增加以及糖类、脂类、蛋白氧化产物尿毒症毒素聚积在慢性炎症状态的开始和进展中起着重要的作用。

1.1.3透析膜的生物相容性 炎性反应可通过那些生物相容性差的透析膜激活血循环中单核细胞和多种补体，导致分泌多种炎性介质而发生。透析膜不同于人体血管内皮细胞，作为一种异体物质并且与血液直接接触，引起机体的反应是不可避免的[10]。

1.1.4血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)本身就是一个致炎性因子和纤维化因子，且AngⅡ可刺激肾小球系膜分泌IL-6、TNF-α，刺激单核细胞分泌单核细胞趋化蛋白等炎性细胞因子，促进微炎症的发生[11]。而透析患者体内AngⅡ分泌增加，特别在肾脏局部合成显著增高，故AngⅡ在微炎症状态中起着重要作用。

2 微炎症状态与营养不良之间的关系

2.1营养不良的概念 终末期肾病患者常见并发症之一是营养不良。目前认为透析患者存在两种类型的营养不良，即1型营养不良和2型营养不良。1型营养不良的主要原因是营养物质摄入不足。2型营养不良的主要原因可能是持续炎性反应和伴发的合并症。研究发现，营养指标和CRP、IL-6等炎症指标显著相关[12]，证实炎性反应在MHD患者的营养不良发生过程中起着重要作用。

2.2微炎症状态引起营养不良 营养状态的评估包括生化指标、整体评估和人体测量指标的评估[13-14]。目前大多采用主观综合性营养评估法。生化指标主要采用白蛋白、血红蛋白、红细胞、总蛋白、运铁蛋白等[15]。炎症通过细胞因子，引起肌肉蛋白质代谢增强，肌肉和脂肪体积下降，出现机体消瘦、血清白蛋白合成减低，导致低蛋白血症的发生，而CRP水平升高及细胞因子的增加抑制了肝脏对白蛋白mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时增加了白蛋白的分解，这些过程均有IL-1、IL-6、TNF-α等参与[16]。可见，炎性反应在尿毒症患者营养不良中起着重要作用。

MHD患者贫血的主要原因是促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)合成减少，EPO活性受到抑制，造成外周血红细胞破坏及生成障碍，导致贫血发生。有研究显示，MHD患者CRP水平高、存在炎症状态，可致患者EPO使用量增加，并证实炎症状态是导致MHD患者对EPO低反应性的主要因素[17-18]。终末期肾病患者本身由于长期的慢性消耗状态已出现低蛋白血症、贫血等营养不良症状，加之炎症发生并且长期存在，更不易纠正，导致机体免疫功能低下，容易发生感染，感染又加重营养不良，造成恶性循环。

虽然血液净化技术的进步使患者长期生存率显著提高，但远期并发症的发生率并没有下降，远期并发症仍是威胁患者生命的重要危险因素，研究显示透析患者普遍存在蛋白质-能量性营养不良[19]和慢性炎症状态，严重影响患者生活质量。一旦透析治疗开始，蛋白质-能量性营养不良发生率显著增加。大量营养素如氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失，且透析引起的分解代谢增强、透析不充分及透析中的不良反应均加剧了慢性肾衰竭患者的营养损伤情况。相关研究表明,透析患者的微炎症状态和营养不良相互影响、密切关联,可以认为营养不良-炎症反应综合征是影响MHD患者死亡和预后的关键因素[20]。

在MHD患者中患抑郁的发病率较高，抑郁状态可影响患者的治疗依从性、透析充分性和生活质量甚至导致自杀行为，抑郁状态与营养不良和炎症状态以及动脉粥样硬化关系密切[21]。众多研究已证实抑郁与营养不良密切相关，Kursat等[22]研究发现，抑郁与血清白蛋白和营养不良评分呈负相关，并且抑郁是MHD患者营养不良的独立危险因素。

3 微炎症的干预

3.1药物的干预 师梅等[23]研究结果提示，左卡尼汀和辛伐他汀的联合应用，对改善MHD患者营养状况及微炎症状态的效果优于单独使用其中一种药物。其机制可能是药物参与了改善患者的微炎症状态。微炎症状态的减轻使患者食欲好转，营养物质的摄入增加，使营养状况得到改善，进而增强患者机体免疫功能，对改善MHD患者营养不良和微炎症的进展起到一定作用。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可减少IL-1和TNF-α合成，并降低患者体内IL-6水平，降低CRP水平，减轻氧化应激和微炎症状态。

3.2高效的透析方式，保证患者的透析充分 郑智化等[24]研究表明，MHD患者的透析充分性与营养状况有着密切关系；如果透析不充分，会使尿毒素升高进而影响肌肉蛋白分解系统，支链酮酸脱氢酶被激活使肌肉分解增加，肝脏合成蛋白质减少，最终引起患者营养不良状况的加重。所以，充分的血液透析可以减少体内的毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱。目前认为充分的血液透析至少保证每周透析次数≥3次，每周透析时间≥12 h，每次透析的血流量>200 mL/min，透析液流量>500 mL/min。

高效透析器可以滤出CRP等中分子物质[25]。董海霞等[26]通过试验发现，CRP与血红蛋白呈显著负相关，通过高通量血液透析和血液透析滤过能有效清除患者体内中大分子炎性介质，有效减少了炎性因子对红细胞的破坏，同时减轻了EPO的抵抗[27-28]，改善微炎症状态和贫血，对提高患者生活质量和改善预后有重要意义。

透析膜的使用与血液透析患者的营养状况也显著相关。透析膜材料的不同对激活补体的程度也不尽相同，使用生物相容性较差的透析膜的MHD患者CRP、IL-6水平显著高于使用生物相容性较好的透析膜的MHD患者，并且肌肉组织中氨基酸的分解增加，导致机体营养不良。Galli等[29]研究提示，应用裸露蛋白的透析器使氧化应激高分子产物大量被清除，同时炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α也显著降低。

谢敏妍等[30]研究发现，使用超纯水透析液治疗的患者较常规透析液治疗患者的血浆蛋白、上臂肌肉周径、握力有升高，证明超纯水透析液可改善透析患者的营养状态。另有研究也证实，长期使用超纯水透析液能降低患者透析前IL-1β和血清脂蛋白α，对改善长期透析患者的微炎症状态和并发症发生有一定作用[31]。Van Tellingen等[32]和蓝天座等[33]研究发现，高通量血液透析能较好地清除血浆瘦素及其他毒素分子，改善透析患者的营养状况指标。

3.3加强营养宣教，选择合理饮食结构 临床上对透析患者施行透析中肠外营养是一种方便、快捷的营养支持方法,对即时改善患者营养指标的有效性是肯定的。有研究结果表明，对于MHD患者若在接受透析中营养支持的同时开展营养健康教育可降低营养不良的发生率以及CRP、IL-6及TNF-α等炎性因子的水平[34]。加强营养宣教，选择合理的饮食结构使患者采用健康的饮食方式，可以减少透析患者营养不良的发生率。

4 结 语

目前尚无有效的治疗方法治愈MHD患者微炎症状态，且已证实营养不良是通过炎症及多种炎性介质导致，对MHD患者的生活质量和预后有着严重影响。因此，终末期肾病患者如能早期发现并且早期进行干预治疗对控制炎症进展、改善MHD患者的生活质量、延长生存时间很有必要。所以，如何更好的防治MHD患者的微炎症状态需要肾脏内科医师更多的关注和更深入的研究。

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