以问题为导向的教学法在七年制眼科医学生临床病例讨论教学中应用

2014-03-08赖兆光

医学研究生学报 2014年2期

赖兆光，李敏

0 引言

我国对七年制研究生的培养，是以具备突出的临床能力为培养目标［1－2］，但由于课程设置和学制的培养特点，造成了这些研究生缺乏临床技能的局面［3－4］。临床病例讨论能帮助临床医师归纳总结经验教训，有利于提高临床能力［5］，可应用于研究生的临床教学。但传统的临床病例讨论包括疑难病案、死亡病例讨论等，常因选择不典型临床病例而不利于临床教学。对传统的临床病例讨论模式进行改造，并引入研究生临床教学是众多学者共同探索的问题。本文就眼科七年制研究生在临床教学中应用以问题为导向的临床病例讨论模式进行探讨。

1 临床病例讨论与PBL

临床病例讨论因具有真实性和个案独特性，使参与者对临床知识的掌握更具实践性，故被广泛应用于临床医护人员的继续学习教育中，也有教学单位将病例讨论教学应用于研究生临床教学中并取得一定效果［6］。陈菊仙［7］指出眼科学具有区别于内、外、妇、儿科等的专科性，且教学理论学时少，在眼科学教学中应用病例讨论是十分必要的。但大多数临床科室进行临床病例讨论，主要是不典型病例或者病情复杂的病例，且不拟定具体讨论问题。由管床医师汇报病史后提出疑问，再由其他人员针对该问题进行讨论和总结分析与临床密切相关的问题，如诊断与鉴别诊断、治疗方案制定等，内容局限且缺乏利于实习医师学习掌握的议题。这种模式仍不能使临床经验不足且基础理论不扎实的研究生参与其中。谢丹［8］的研究认为，由于没有预先准备拟讨论疾病的外延知识，研究生在这些传统的临床病例讨论中仅仅充当听众，而不能主动提出自己的想法，甚至连被动的理解他人的观点也感到困难。此外，传统的临床病例讨论并不要求所有参与者都必须亲自检查患者采集病史，而是通过汇报病史的方式获取该患者的疾病信息，部分参与者会因未检查患者而得不到临床实践的训练。故传统的病例讨论对眼科七年制研究生提高临床能力作用甚微。

1969年PBL是由美国的Barrows教授首创的基于现实的以学生为中心的教育方式［9］，目前已成为国际上较流行的教学方法之一。其教学思路为:教师课前提出问题-学生查找资料-分组讨论-教师总结。此教学法由教师提出具体问题，学生根据对该问题的感性认识，查找资料并论证分析。此过程充分调动了学生的积极性［10］，不但让学生对知识掌握更牢，且有助于培养他们自行解决疑难问题的能力［11］。以往的临床教学常依赖于讲座式的宣教，由于学生专科理论和临床知识不扎实，且对老师授课内容缺乏深层次理解，使得教学效果收效甚微。PBL可弥补这一缺点，将PBL与临床病例讨论模式相结合，可吸取2种方法的长处，适用于眼科七年制研究生的临床实习阶段教学。可通过预先选定病种，选择对应的患者并设计好议题，让学生自行采集病史、查阅资料准备讨论发言。这些议题可多样化，如疾病涉及到的概念、阳性特征诊断及鉴别诊断治疗药物或手段的新进展。这就使学生在查阅资料的过程中思维得到发散，对疾病的认识超出课本的要求，更利于积累临床知识。同时，学生提前准备好病例讨论相关知识，既能训练临床思维能力，也有利于调动其在临床病例讨论过程中的主动性和互动性，并在相互间存在的认知差异中寻找自身对疾病认识的不足，这些都利于他们临床实践的积累，同时也符合对研究生医学专业研究性教学的改革初衷［12］，有助于培养研究生自学能力、研究能力。

2 临床病例讨论应用PBL模式的实施

国内已有学者将PBL应用于临床病例讨论以提高医学生临床能力，并取得良好效果［13］。我院眼科3年来对七年制研究生应用PBL模式的教学后，在较大提高研究生们学习积极性的同时，也提高了他们的临床思维能力。该教学模式为:①预先选定病例，由负责研究生教学管理的上级医师在住院患者中选定病例讨论对象，并预先设定主要讨论问题。②讨论前采集病史、专科检查，由临床研究生们各自利用空余时间，自行对拟讨论患者进行病史采集、体格检查并完善对患者的裂隙灯检查、间接眼底镜检查等眼科专科检查，记录在各自的病例讨论记录本中。③组织实施病例讨论，选定固定时间用于临床病例讨论教学。由负责管床的研究生汇报病史、当前的诊断与鉴别诊断、分析病情以及所采取的治疗方案并提出诊疗过程中遇到的疑惑;待汇报病史结束，由其他研究生先就预先设定的问题发表见解，再对汇报人所提出的问题进行分析，也可对该病例的诊断、治疗措施等提出自己的看法。参与讨论的研究生们各自发言后，带教医师总结发言，指出学生们讨论中的不足，并引导学生把理论知识点运用到诊断与鉴别诊断。此外，带教医师将对预设问题进行解释，对研究生们提出的，且在讨论中未解决的问题结合当前临床研究动态进行回答，并适时对一些眼科专科辅助检查进行实例讲解。

3 讨论

经过3年的坚持，PBL模式达到了我们预期的教学目标即提高眼科七年制研究生临床思维能力，学会查阅文献解决临床疑难问题，增强医患沟通技巧。

3.1 提高临床思维能力在临床研究生培养的诸多问题上，众多学者无一例外均把对临床思维能力的培养放于培养目标的首位［14］。七年制临床研究生由于其培养时间相对紧凑，在5年本科阶段的临床实习时间相对较短。一旦进入研究生专科见习阶段，由于缺乏理论知识和临床经验，在其独立接诊患者或者书写病历时，会出现丢三落四、遗漏重要的病史或马虎的眼科专科检查的情况，甚至出现询问病史和专科检查后仍无法形成正确的疾病诊断思维，这些都是由于缺乏临床思维所致。他们无法将病史及异常体征由点连线的形成临床诊断，导致其只能跟着老师转，一旦没有上级医师指导，将无法独立工作。实施PBL模式的临床病例讨论，无形中减小了研究生对上级医师的依赖性，促进了学生临床思维能力的培养。此外，由于病例讨论具有个案独特性，使得研究生在分析病情形成诊断时更多考虑个体化的因素，这更符合临床医学教育的目标［15］。

3.2 加强专科基础知识和前沿知识的学习临床研究生在校学习期间，往往是听讲座式的教育——由老师讲解专科理论知识，学生被动的听讲。由于我国研究生在校教育和毕业后教育明显脱节，使得这些研究生临床见习阶段的临床能力培养显得尤为重要。通过组织临床病例讨论，使得学生们在分析病情、讨论交流中不断强化这些基础知识和病例相关概念。而在病例讨论过程中，参与讨论的高年资医师可以及时发现研究生们概念模糊或理解错误并给予及时更正。也可在讨论中对学生提问疾病相关的概念，加强研究生对疾病概念的认识。高年资医师适时介绍与该病例相关的一些国外研究进展，可使学生们的前沿知识得以扩充。在病例讨论结束后，研究生们通过写总结，及时翻阅课本，又达到系统巩固临床知识的目的。

3.3 掌握查阅文献解决临床疑难问题 PBL模式选中的讨论病例通常是临床较少见或较具有代表性的疾病。发生在个体的病例有着与课本不完全相符的特点，甚至是课本尚未提及的特点，这就要求研究生们碰到超出课本知识的临床病例时，必须跳出课本，学会通过查阅相关专业书籍或搜索图书文献资料，帮助其分析所碰到的疾病个体。通过检索特征性的文献，借助前人的临床经验，来指导自己对临床病例的病情分析和制定恰当的临床处理计划，并对患者远期预后疗效的预判及时提出防治建议。曾有1例我科收治的青光眼术后浅前房的患者作为病例讨论的对象，一位学生通过数据库检索青光眼术后并发症相关的文献及参考相关专著，阅读了数十篇论文后发现患者的病史特点与1篇病例报道中的青光眼术后少见并发症的特点相似。指出该患者出现浅前房的原因可能是青光眼手术中出现了前部脉络膜下腔出血，引起睫状体前移，导致浅前房的发生并逐渐发展为恶性青光眼。其以此为依据，提出应进行超声活体显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查观察睫状体的情况，并得到证实。由此，七年制研究生经过PBL模式的长期训练，使他们的文献检索查全、查准能力不断提高，进而提高解决临床疑难问题的能力。

3.4 增强医患沟通技巧临床医师培养中，医患沟通技巧是合格临床医师需具备的基本技能，其重要性不亚于临床技能的培养。而现今社会的医患关系，使得患者对医护人员缺乏信任［16］，对临床见习的研究生更是相当排斥，使得本身就缺乏训练的临床研究生们更缺少临床基本操作技能的训练。这就要求，研究生应当学会与患者沟通，构建和谐医患关系［17］。通过病例讨论，让学生们必须花更多的时间与病患接触、询问病史。在不断地与患者接诊和多次沟通失败的基础上，增强与患者沟通的技巧，使患者放下防备心态，建立医患之间信任感，进而使患者放心让临床研究生们为其进行专科检查。通过不断的学习，学会恰当的医患沟通技巧和熟练掌握专科基本操作技能。在我科开展PBL模式的临床病例讨论教学期间，研究生为患者检查时出现的医患沟通问题，由刚开始的每月至少5例，到3个月后零投诉，反映出研究生们对医患之间的沟通能力得到提高，更易得到患者的信任。通过长期临床病例讨论，研究生们提高了对疾病的整体认识，能在与患者接触沟通过程中，为患者解答疑问，进而争取患者信任，营造良好的医疗环境。

眼科七年制临床研究生临床实习阶段是走进眼科专科临床工作的前期阶段。应用PBL模式与临床病例讨论结合的教学模式，有利于他们提高临床能力，为其成为合格住院医师奠定临床基础。

［1］欧云生，杨洪宇，蒋电明，等.七年制医学生科研能力培养经验［J］.医学研究生学报，2012，25(10):1081-1083.

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［3］孙永馨，贾建平.七年制临床医学教育模式探讨［J］.中国高等医学教育，2010，(1):22-23.

［4］汤艳，陈培刚，秦小兵，等.山西医科大学七年制医学教育课程设置分析研究［J］.山西医科大学学报(基础医学教育版)，2010，12(10):981-983.

［5］哈维超，顾民，王振宇，等.重视临床病例讨论制度持续改进医疗质量［J］.江苏卫生事业管理，2009，20(5):30-31.

［6］罗蔚锋，曹勇军，赵合庆，等.神经病学硕士研究生教学探讨:读书报告和病例讨论相结合提高研究生教学质量［J］.医学信息，2013，26(4):22-23.

［7］陈菊仙.病例讨论法在眼科学教学中的应用［J］.绍兴文理学院学报，2007，27(11):64-66.

［8］谢丹.浅谈提高医学研究生病例讨论的质量［J］.中医药管理杂志，2012，20(5):486-487.

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［10］董晓红，朱劲松，王海波.医学专业研究性教学现状及优化策略［J］.医学研究生学报，2012，25(12):1292-1294.

［11］李颖，陈琪玮.PBL法临床病例讨论对医学生临床实践能力培养的研究［J］.中国高等医学教育，2009，(3):83-84.