股动脉及桡动脉双入路再通锁骨下动脉闭塞的临床研究

李志永，张梦彩，刘恋，高峰，缪中荣

锁骨下动脉狭窄是一种少见的血管疾病，发病率为0.5%～2%[1]。临床上，锁骨下动脉闭塞可引起锁骨下动脉盗血综合征和患侧上肢缺血性症状[2]。经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入是一种安全、有效的治疗锁骨下动脉狭窄的方法[3-6]。尽管锁骨下动脉狭窄的血管内治疗已获得广泛开展，但文献中有关锁骨下动脉完全闭塞的血管内再通报道尚少。其主要原因是单纯采用经股动脉或经肱动脉入路对锁骨下动脉闭塞病变的再通率低，文献报道大约为70%[6-7]。股动脉及桡动脉双入路介入的方法再通率高，但这项技术在国内开展不多，经验仍然不足[8]。现将首都医科大学附属北京天坛医院2012年10月～2013年5月10例症状性锁骨下动脉闭塞行经皮血管腔内球囊扩张加支架植入术治疗方法及疗效报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本组10例患者均选自首都医科大学附属北京天坛医院2012年10月～2013年5月症状性锁骨下动脉闭塞患者，男8例，女2例，年龄46～76岁。

1.2 纳入标准 ①同侧上肢无脉，有上肢苍白、发凉、麻木等缺血症状；②存在与椎动脉盗血相关的症状如眩晕、共济失调、头痛、感觉异常等；③双上肢收缩压差≥20 mmHg；④锁骨下动脉超声提示锁骨下动脉近段闭塞并存在同侧椎动脉盗血；⑤计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiogram，CTA）最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）提示闭塞段长度≤2 cm，且钙化不严重；⑥造影提示主动脉弓或者无名动脉存在锁骨下动脉残端≥0.5 cm，且存在同侧椎动脉盗血；⑦存在至少一个或以上的动脉粥样硬化的危险因素。术前检查：所有患者术前均测量双侧上肢血压，明确双侧血压差，行CTA检查明确锁骨下动脉闭塞段长度，经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）明确盗血情况，灌注计算机断层扫描（computed tomography，CT）明确后循环有无盗血，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评价盗血情况以及代偿情况。

1.3 术前用药 介入治疗前正规用药给予双联抗血小板及降血脂治疗：拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d，连用3～5 d，用药时间不够者口服负荷量（阿司匹林300 mg或硫酸氢氯吡格雷300 mg）代替。

1.4 器械选择 球囊选择：本组病例共用3种球囊，球囊Viatrac（Abbott）（4 mm×30 mm）2例，球囊Viatrac（5 mm×30 mm）1例；球囊Sterling（Boston Scientific）（4 mm×30 mm）3例；球囊PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（6 mm×40 mm）2例，PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（6 mm×30 mm）2例，PowerFlex（Cordis Johnson-Johnson company）（5 mm×40 mm）1例。

支架选择：本研究选择使用4种类型支架，其中球扩支架2种：Express（Boston Scientific）（8 mm×37 mm）5例，支架 Scuba（INVATEC）（8 mm×30 mm）2枚；自膨式支架2种：Precise（Cordis Johnson-Johnson company）（直径9 mm，长度40 mm）3枚，Protégé（EV3）（直径10 mm，长度40 mm）1枚，Protégé（EV3）（直径9 mm，长度40 mm）1枚。

1.5 手术方法 入路：采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺，植入8F血管鞘。用泰尔茂穿刺针行桡动脉穿刺，并植入6F桡动脉鞘。

桡动脉入路，沿动脉鞘送入交换泥鳅导丝（0.035英寸、长度300 cm）或加硬泥鳅导丝（0.035英寸、长度300 cm）加5F单弯造影导管（100 cm），将5F单弯导管送至锁骨下动脉闭塞远端。

经股动脉入路，沿8F动脉鞘送入泥鳅导丝加8F导引导管加5F多功能造影导管（125 cm），将8F导引导管送至锁骨下动脉闭塞段近端残端。

经桡动脉的单弯造影管和股动脉的多功能造影管同步手推造影，同时显示锁骨下动脉闭塞近端和闭塞远端血管形态及残端形态，并能清晰显示闭塞段的长度。然后经桡动脉和股动脉同步做路径图，应用常规泥鳅导丝或者加硬泥鳅导丝分别经桡动脉和股动脉入路进行反复尝试通过闭塞段。泥鳅导丝通过闭塞段后，跟进多功能造影导管或者单弯造影导管通过闭塞段，撤出导丝后行造影，确认为真血管腔。然后经单弯造影导管或者多功能造影导管送入0.014英寸交换微导丝（Transcend-14，Stryker或者Silverspeed-14，EV3）通过狭窄段，交换撤回单弯造影导管或多功能造影导管至狭窄段近端，沿微导丝送入4～6 mm的外周球囊对准狭窄部位进行扩张，连续进行扩张1～2次并行造影，提示闭塞段被部分扩张开后，沿泥鳅导丝送入自膨式或球扩式支架，将支架系统沿导丝送入狭窄段，准确定位后释放支架，复查造影如残余狭窄率大于30%则用球囊再次行后扩张1～2次（图1）。

1.6 术后用药及监测 术中全身肝素化，首剂按50 U/kg静脉给药，术中每隔1 h追加半量。术后常规以低分子肝素钠0.4 ml Q12 h，皮下注射3 d。术后3个月继续口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d，3个月后停服硫酸氢氯吡格雷，继续长期口服阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d。

1.7 疗效评价 ①临床症状改善，表现为桡动脉搏动有力，患肢皮温变暖；②与椎动脉盗血相关的症状如眩晕、共济失调、头痛、感觉异常等完全消失或明显减轻；③脑血管造影提示盗血现象消失；④患侧血管残余狭窄率＜10%；⑤双侧上肢收缩压差值＜10 mmHg。

2 结果

2.1 临床特征 10例患者均为动脉粥样硬化性锁骨下动脉闭塞，其中9例为左侧锁骨下动脉闭塞，1例为右侧锁骨下动脉闭塞。10例患者均有头晕发作，患侧上肢无力、发凉5例，无脉者4例，发现症状时间均在2个月至1年，影像学发现锁骨下动脉闭塞均在1～3个月。双侧血压差小于20 mmHg为2例，20～30 mmHg为2例，大于30 mmHg为6例。患者经TCD、DSA等检查均有锁骨下动脉盗血现象，病变性质临床均诊断为动脉粥样硬化性，其中糖尿病患者1例，高血压患者4例，10例患者均存在脂代谢紊乱，8例男性患者均有长期、大量吸烟（20支/天以上，＞10年），均戒烟1个月以上，偶尔饮酒，合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，合并心房颤动1例，合并有其他脑血管狭窄、闭塞者7例。1例患者MRI提示有左侧延髓及右侧小脑片状梗死灶。10例患者闭塞血管长度均在2 cm以内，闭塞血管两端有鼠尾样改变者8例。

2.2 介入治疗临床表现变化 10例患者均先经桡动脉入路再通，成功后经股动脉入路球囊扩张，并支架植入。10例患者均成功再通并植入支架，术后椎动脉血流恢复正向，且显影良好，即刻桡动脉搏动有力，患者健侧上肢与患侧上肢平均动脉收缩压差在10 mmHg以内。患者因椎动脉盗血引起的头晕、头痛、共济失调等症状消失或减轻。上肢无力，发凉均明显减轻，双侧脉搏对称。10例患者均成功，且均无并发症。

图1 股动脉及桡动脉双入路介入再通锁骨下动脉闭塞一例

2.3 术后随访 10例患者1周、3个月、6个月行血管彩超及颅外血管CTA检查均未发现病变部位支架内再狭窄，支架无移位，血流通畅良好，临床症状稳定，无眩晕及头昏等症状的再发作，无上肢缺血表现。

3 讨论

锁骨下动脉闭塞主要引起锁骨下动脉盗血综合征和上肢缺血症状，甚至引起较严重的椎-基底动脉供血不足[1-2]，根据患者桡动脉搏动减弱及椎-基底动脉缺血表现，结合头颅CTA、增强磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）、脑血管造影等，诊断锁骨下动脉闭塞并不难。自1980年Bachmann首次报道PTA和90年代腔内支架植入术治疗锁骨下动脉闭塞以来，介入技术为本病的治疗提供了一种微创、安全的治疗方法，且优于外科手术治疗[3，9-10]。

锁骨下动脉较粗，球囊、支架直径较大，股动脉入路可容较粗的导引导管通过，临床常选择股动脉入路，但由于病例的选择，部分闭塞段斑块偏硬，如果经单一股动脉入路，狭窄段不能再通，如操作反复试穿，容易形成夹层，加重上肢缺血，引起病情加重。经单一桡动脉或肱动脉入路，优点为路径操作距离短，导管稳定性和支撑力高，有助于导丝通过闭塞段或严重迂曲的病变[11]，但单一桡动脉或肱动脉入路在球囊扩张或支架植入过程中，球囊或支架常出现定位不准，尤其是狭窄段病变斑块较硬，支架释放时引起支架前移，严重者支架脱落至升主动脉或降主动脉，引起较严重的并发症。既往有文献报道经股动脉及桡动脉或肱动脉双入路治疗锁骨下动脉闭塞，既可避免因股动脉单一入路操作，引起的再通失败，血管夹层、血管破裂等并发症，又可避免经桡动脉或肱动脉逆向血流入路，出现的球囊、支架定位不准的弊端[8]。通过双入路的介入方法治疗症状性锁骨下动脉闭塞具有创伤小、安全、有效、手术操作简单、无需全身麻醉、患者及家属易于接受、患者症状改善快且明显等优点，已成为锁骨下动脉闭塞首选的治疗手段，但这种方法迄今为止以病例报道居多，仍缺乏循证医学支持[12-13]。

在既往研究报道中，锁骨下动脉再通，成功的关键在于能够顺利将导丝通过闭塞段，经双入路再通锁骨下动脉，如果从某一入路试穿不成功后，可从另一入路试穿[12-13]，试穿成功后，确定导丝是否在真腔内是该类手术的重要步骤，如果在动脉夹层内或导致血管破裂，要及时处理，如果经过造影判断导丝在真血管腔内，可将5F造影导管缓慢沿导丝推送穿过病变，进入主动脉弓内或者锁骨下动脉远端造影再次证实无夹层出现。再通成功后，经股动脉入路，可送入泥鳅导丝至锁骨下动脉闭塞段远端，然后先用球囊扩张，尤其是闭塞管腔内血栓较硬。球囊的选择根据我院经验可选择直径4 mm、5 mm和6 mm。球囊扩张后，再放入支架，支架的选择有球扩式和自膨式支架，两者均可，同样如果闭塞管腔内血栓较硬，第一次扩张后，残余狭窄率高，可选用球扩支架。支架的直径范围8～10 mm。

我们的研究纳入的10例症状性锁骨下动脉狭窄患者经过经股动脉及桡动脉或肱动脉双入路治疗后疗效均较好，术后随访期间的血管造影显示血管再通、血流通畅，而且术后患者的临床症状和体征也得到了明显改善，提示经股动脉及桡动脉或肱动脉双入路治疗症状性锁骨下动脉狭窄疗效比较确定，成功率高。我们的经验是：由于解剖结构特点，锁骨下动脉闭塞病变血管内再通的手术风险相对颈动脉和颅内动脉风险可能要小些，但也要严格掌握适应证的选择，规范操作，否则同样会导致严重并发症。在我中心，一般满足以下条件可以尝试血管内再通术：①有后循环缺血症状和（或）患侧上肢缺血症状；②从临床症状及影像学推测闭塞时间3个月至半年；③血管造影或CTA提示闭塞近端有残端，闭塞长度在2 cm以内，闭塞远端血管正常；④动脉闭塞原因是动脉粥样硬化；⑤由于左侧锁骨下动脉较右侧平直，左侧较右侧开通更为方便，适应证可适当放宽，右侧锁骨下动脉存在自然曲度，难以预测闭塞段血管形态，开通容易产生血管夹层或者血管破裂。在入路方面，桡动脉入路有其缺点，因为锁骨下动脉闭塞患者患侧上肢缺血，常伴有桡动脉搏动弱，甚至不能触及，因此，桡动脉穿刺困难增加，有时不能成功，我们的经验是：①可选用泰尔茂桡动脉穿刺针；②可试着将桡动脉推至桡骨侧，然后沿桡骨穿刺。

本研究的不足有：纳入的病例数较少，属于描述性研究，没有进行与单一入路的介入方法进行比较。以后本中心将会针对锁骨下动脉闭塞的患者进行更大规模的介入治疗研究来探讨其最佳治疗方式。

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