内窥镜联合低温等离子对小儿鼾症的治疗研究

历建强，吕春雷，亓晓茗，周长波

中国人民解放军第八十八医院耳鼻喉科，山东 泰安 271000

内窥镜联合低温等离子对小儿鼾症的治疗研究

历建强，吕春雷▲，亓晓茗，周长波

中国人民解放军第八十八医院耳鼻喉科，山东 泰安 271000

目的探讨鼻内窥镜下低温等离子刀行扁桃体和腺样体手术切除治疗小儿鼾症的临床疗效。方法回顾分析我院住院的180例扁桃体肥大合并腺样体肥大的小儿鼾症患者的临床资料，采用鼻内窥镜下低温等离子刀行扁桃体和腺样体手术，与传统手术切除病例进行临床观察，明确治疗效果。结果术后6个月，所有患者睡眠呼吸打鼾现象较术前均有所改善，鼻窦内窥镜手术组明显优于传统手术组（P＜0.05）；慢性分泌性中耳炎治疗有效率鼻内窥镜手术组明显优于传统手术组（P＜0.05）。结论鼻窦内窥镜下低温等离子刀行扁桃体和腺样体切除治疗小儿鼾症具有良好的临床治疗效果。

鼾症；鼻内窥镜；手术；扁桃体；腺样体

随着生活水平的提高和经济条件的好转，小儿鼾症越来越引起家长的重视，小儿鼾症的手术方式的改进和疗效的提高也被医生们不断探究。目前，鼻窦内窥镜下低温等离子冷切刀切除扁桃体和腺样体治疗小儿鼾症正被广泛开展，现对我院自2009年6月～2011年6月经鼻内窥镜下经口鼻联合进路行扁桃体切除＋腺样体切除术100例，与传统手术方式行扁桃体切除＋腺样体切除术80例，进行临床分析，现报道分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

经口鼻联合进路行扁桃体切除＋腺样体切除术共100例患儿，其中男60例，女40例，年龄3.5～7岁，平均5岁；传统手术方式行扁桃体切除＋腺样体切除术80例，其中男45例，女35例，年龄4～6岁，平均5.5岁。

1.2 临床表现

所有小儿均以睡眠打鼾、张口呼吸、憋气，经常鼻塞症状就诊，均有反复发热、扁桃体发炎病史。查体：所有患儿双侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大，经咽部触诊，可触及肥大腺样体，所有患儿鼓膜检查均无穿孔。

1.3 辅助检查

所有小儿术前均行纤维鼻咽镜检查，发现腺样体肥大，阻塞部分后鼻孔，部分小儿阻塞咽鼓管咽口。所有患儿术前均行纯音检查及声导抗检查，研究组：其中30例（60耳）鼓室压力图为A型，26例（46耳）为B型，44例（78耳）为C型曲线；对照组：其中20例（40耳）鼓室压力图为A型，17例（27耳）为B型，43例（80耳）为C型曲线。B型及C型曲线小儿均有轻度听力下降。

2 仪器设备

德国“狼牌”鼻内窥镜治疗系统，耳鼻喉低温等离子消融系统（由成都美创电子科技有限公司提供）。

3 手术方法

手术均采用气管插管静脉复合麻醉，取平卧位，垫肩枕，上Davis开口器。

3.1 鼻窦内窥镜下低温等离子冷切刀切除扁桃体及腺样体

本组用冷切刀沿扁桃体被膜吸切将双侧扁桃体切除后，从前鼻孔导入2根细导尿管，由口腔引出并打一活结，将软腭及悬雍垂拉起。由口腔置入70°鼻窦内镜，观察腺样体大小、范围及其与周围组织关系。以70°美国STRYKER电动切吸钻直视下切吸肥大的腺样体组织。

3.2 传统腺样体刮除术

本组常规廉状刀切开舌腭弓，沿扁桃体被膜分离切除双侧扁桃体切除后，选择不同型号的腺样体刮匙作腺样体盲视下切除，压迫止血。

3.3 鼓膜置管术

对于鼓室压力图为“B”型及“C”型曲线患儿，均行鼓膜置管，放置6月。

3.4 术后处理

所有患儿术后全麻护理，下颌区冷敷，常规滴用0.5%麻黄素滴鼻剂应用3天，抗生素预防感染治疗3 d。出院后1周复查，6个月复查，置管的患儿每月复查置管位置及引流情况。

4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

所有患儿中，仅行传统手术的1例患儿术后术区渗血，再次进手术室行全麻结扎止血。余术后均未发生出血。术后第2天所有小儿打鼾均明显改善。6个月复查过程中，双侧扁桃体窝内均无残体剩余，愈合好，所有置管小儿内置管均已顺利拔除。

5.1 内窥镜手术组

复查时95例小儿家长诉无打鼾，5例家长诉轻微打鼾，此5例小儿均为肥胖小儿。纤维鼻咽镜检查腺样体均无剩余，咽鼓管咽口暴露良好。30例（60耳）术前声导抗检查A型曲线小儿，纯音及声导抗检查无异常。70例（124耳）小儿鼓膜置管已顺利拔除，鼓膜愈合完全，行声导抗检查：64例双耳（128耳）为A型曲线，6例（8耳）为C型曲线；纯音测听检查：64例A型曲线小儿听力在正常范围内，6例（8耳）C型曲线小儿患耳为轻度传导性听力下降，气导在30～35dB HL。

5.2 传统手术组

复查时40例小儿家长诉无明显打鼾，35例家长诉睡眠时有轻微打鼾，5例家长诉小儿术后鼾声越来越大。纤维鼻咽镜检查发现腺样体均有不同程度剩余，主要位于鼻咽上、前部及后鼻孔处。5例打鼾明显小儿，腺样体再度增生明显，部分堵塞咽鼓管咽口，其中2例一侧咽鼓管咽口部分粘连。声导抗检查：40例无打鼾小儿中5例（8耳）为C型曲线，余为A型曲线；40例不同程度打鼾小儿中15例（28耳）为C型曲线，余为A型曲线。纯音测听检查：20例（36耳）C型曲线小儿 [术前检查其中5例（9耳）为B型曲线，余15例（27耳）为C型曲线] 为轻-中度传导性听力下降，气导在30～50dB HL；A型曲线小儿听力在正常范围内。

鼻窦内窥镜下低温等离子冷切刀手术组与传统手术组在纤维鼻咽镜检查与声导抗检查对照中，均具有统计学差异，见表1。

表1 两组患者治疗结果比较

6 讨论

儿童扁桃体炎反复发作，频繁达3～4次/年，往往出现扁桃体及腺样体肿大，引起诸如鼻塞、流涕，阻塞性睡眠呼吸困难，耳闷、听力下降等症状。如不及时进行治疗，常并发鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病，患儿由于长期张口呼吸，影响面骨发育，会出现“腺样体面容”，严重影响小儿的身心发育及健康[1]。手术切除是目前唯一有效可行的办法[2]。小儿全麻扁桃体切除，直观易行。而腺样体切除难度较大，传统腺样体刮匙切除，手术存在盲目性，易造成腺体残留，Havas等[3]曾在术后观察发现，传统手术约有39%腺样体有不同程度残留，且手术损伤的范围难以把控，出血较多，易发生如咽鼓管圆枕、鼻中隔后端等处损伤[4]，在本研究的对照组中也大量出现了以上情况。所以如何能将腺样体完整切除，同时不损伤周围组织，一直被广大耳鼻喉科专家和医生所探究。

鼻窦内窥镜的问世，使耳鼻喉科手术发生了划时代的变革[5]。鼻内窥镜与显像系统及电动吸切器的完美结合，使耳鼻喉科手术更有了质的飞跃。低温等离子射频是一种以电化为基础的新的外科技术，它具有低温、止血、快捷、微创、声控、多功能等优点，其治疗的基本原理是利用低温等离子射频的能量，以较低的温度（40℃～70℃左右）来进行组织切除，抗干扰性强，能自动识别组织内温度，定向发送温度更集中，使组织蛋白迅速凝固，血管收缩和封闭，治疗速度快，低温凝固组织无炭化，无烟雾，无辐射，从而减轻组织的损伤，使表面粘膜的功能及正常结构得到保护[6]。本研究中低温等离子冷切刀切除扁桃体及腺样体，术后未出现出血病例。内窥镜直视下切除腺样体，术野暴露清楚和完全，手术切除彻底，症状改善更加明显。本研究两组患儿在夜眠打鼾改善方面，鼻窦内窥镜手术组明显优于传统手术组（P ＜0.05）。鼻窦内窥镜直视下切除腺样体，可完全避开咽鼓管咽口及圆枕，降低分泌性中耳炎的出现。本资料结果表明经鼻内窥镜腺样体切除术后，慢性分泌性中耳炎症状改善有效率明显高于传统术式（P＜0.05）。虽然鼻窦内窥镜手术组术后6月复查发现了6例分泌性中耳炎小儿，但鼻咽纤维镜检查并未损伤咽鼓管咽口及圆枕，目前考虑咽鼓管功能欠佳，需进一步观察随访。

鼻窦内窥镜下低温冷切刀行扁桃体及腺样体切除手术较传统切除手术有明显的优势，但对术者也有较高的要求，不但要熟练掌握术区的解剖结构，还要求有熟练的操作技能。器械使用不熟练，左右手持镜和切割器械配合不好，将造成不必要的组织损伤。

总之，鼻内窥镜辅助低温等离子冷切刀行扁桃体及腺样体切除术治疗小儿鼾症，手术快捷、清楚、安全微创、疗效佳，值得临床推广。

[1]黄兆选, 汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 837-838.

[2]阎承先. 小儿耳鼻咽喉科学[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 2000.

[3]Havas T, Lowinger D. Obstructive adenoid tissue: an indication for powered-shaver adenoidectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(7): 789-791.

[4] Cannon C R, Replogel W H, Schenk M P. Endoscopic assisted adenoidectomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 121: 740-744.

[5]马森. 中西药结合雾化治疗在鼻内窥镜术后患者中的评价[J]. 世界今日医学杂志, 2006, 7(3): 202-202.

[6]蔡晓, 甘青, 王绍忠. 鼻窦内窥镜下低温等离子治疗腺样体肥大56例报告[J]. 医学信息, 2011, 24(8): 3616-3617.

Clinical Analysis on Treatment of Children Snore by the Low-temperature Plasma with Nasal Endoscopic

LI Jianqiang, LV Chunlei▲, QI Xiaoming, ZHOU Changbo. Department of Otolaryngology, The 88th Hospital of Chinese PLA, Tai’an Shandong 271000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of treatment to resect tonsil and adenoidal of children with snore by the low-temperature plasma with nasal endoscopic.MethodsRetrospective analyse the clinical data of 180 patients with tonsil and adenoidal hypertrophy. Clinical treatment efficacy to resect tonsil and adenoidal was observed in all cases between the low-temperature plasma with nasal endoscopic and the traditional surgical treatment.ResultsDuring 6 months after operation, children with snore were significantly reduced in all cases, however, the difference between the nasal endoscopic group and the traditional surgical group was significant (P＜0.05), and the similar result was shown in the efficacy of secretory otitis media (P＜0.05). The nasal endoscopic group was significantly better.ConclusionThe treatment to resect tonsil and adenoidal of children with snore by the low-temperature plasma with nasal endoscopic appears to produce good results, and it is worth of increasing clinic use.

Sores, Nasal endoscopy, Surgery, Tonsil, Adenoid

R726.1

B

1674-9308（2014）02-0001-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.001

▲通讯作者：吕春雷，E-mail: chunll88@sohu.com