胡桃夹综合征诊疗进展

马继远 陈 栋

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome，NCS)，又称左肾静脉压迫综合征，是指左肾静脉(left renal vein，LRV)在汇入下腔静脉(inferior vena cava，IVC)的行程中受到挤压，从而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等临床症状的疾病［1］。根据 LRV的解剖位置，可以将NCS分为前胡桃夹综合征和后胡桃夹综合征。前者是LRV在穿过腹主动脉(abdominal artery，AA)和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)之间的夹角时受到挤压;后者是指左肾静脉从腹主动脉和脊柱之间的间隙穿过时受挤压［1，2］。如果仅发现LRV受挤压，而没有其他相关的临床症状，则称为胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，NCP)［3］。

一、发病机制

解剖学上，肠系膜上动脉和腹主动脉之间的间隙被脂肪、腹膜、肠系膜、淋巴结等组织充塞，形成一个45°～60°的夹角，因此左肾静脉并不受挤压。由于青春期身高快速增长、SMA起始部脂肪组织减少、腹腔脏器下垂、脊柱过度伸展等情况，该夹角变窄，左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿及蛋白尿等相应的临床症状，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重［4］。在人群中异位的左肾静脉发生率为1．0% ～3．2%，后胡桃夹现象是一种较为常见的左肾静脉解剖位置异常［5］。

二、临床表现

胡桃夹综合征好发于青春期至40岁左右体型瘦高的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄为13～16岁［2］。运动和感冒可为该病的诱因［6］。主要的临床表现是无症状肉眼或镜下血尿，常反复发作，多在剧烈运动后或傍晚出现，怀孕时可加重，可伴有直立性蛋白尿、肠梗阻、全身疲劳、左腰部疼痛、直立调节障碍、精索或卵巢静脉扩张、原发性高血压，以及淤血所致的慢性盆腔综合征等［7］。女性还可有不规则月经出血［8］。

三、诊 断

NCS与NCP易于混淆，有学者认为“胡桃夹”结构是一个正常变异，并非总是引起临床症状，所以NCS的诊断一般是可证明“胡桃夹”结构的存在和典型的临床症状［3，9］。

1．诊断标准:目前尚没有形成统一的诊断标准。目前比较公认的诊断标准为:①尿红细胞形态正常，为非肾小球性;②尿钙排泄比正常，24h尿钙排泄量＜4mg/(kg·d);③腹部超声或CT检查可见左肾静脉受压、扩张;④左肾静脉和下腔静脉间的压力差＞5cmH2O;⑤膀胱镜检查发现左侧尿路出血;⑥肾活检结果可为正常或轻微病变;⑦排除可以引起血尿的其他病因［10］。

2．诊断方法:(1)实验室诊断:尿中红细胞形态学及尿蛋白计量检查，平卧位时血尿及尿蛋白阴性，标准立位后有肉眼或镜下非肾小球性血尿，尿蛋白+～++，24h尿蛋白定量＜0．5g。对于原因不明的血尿或蛋白尿患者，在排除结石、感染、肿瘤、高尿钙症、肾小球疾病等病因之后，要考虑到诊断为NCS的可能，以免误诊、漏诊［11］。(2)影像学诊断:1)彩色多普勒超声(colour doppler ultrasound，CDU):彩超是目前诊断NCS的首选检查方法。该方法简便、无创、价格低廉、可重复性强，具有高敏感度及特异性，不仅能够清晰地显示LRV与AA、SMA的解剖结构及周围关系、LRV内血流动力学的改变，而且还可以同时观察到SMA与AA之间夹角的变化，并可以排除结石、肿瘤、感染等［11］。超声诊断NCS的标准为:仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径/狭窄部位内径＞2可疑诊;脊柱后伸位15～20min后该比值＞3(或4)以上，诊断较可靠［12］;左肾静脉扩张近端血流速度≤0．09m/s，SMA与AA夹角在9°以内可作为参考。检查前准备、体位、肠气、患者体型、周围血管搏动、呼吸、探头压力等因素可影响超声对NCS诊断的准确性［3］。超声检查还可以同时诊断左侧精索静脉曲张，但难以显示NCS时LRV形成的异常交通支，对测量LRV受压处的血流变化存在影响［13］。2)多层螺旋 CT成像(multislice spiral CT angiography，MSCTA):MSCTA以无创、扫描速度快、影像质量清晰、对软组织分辨率高，拥有强大的图像后处理能力，并且能够提供任何方位的重组等优点，在诊断NCS方面具有巨大潜力。MSCTA诊断NCS的主要征象是LRV主干受压明显，在图像上可表现为受压的LRV呈“鸟嘴状”或“哑铃状”狭窄［14］。MSCTA可以清楚地显示LRV受压及侧支循环情况，能够准确测量AA与SMA之间夹角的大小，更重要的是可以排除肾脏肿瘤等其他疾病。其不同的后处理技术各有优势:MPR能清晰地显示LRV狭窄的部位、范围和程度，可对病变部位进行多方位、任意角度的重组，易于观察并测量SMA与AA之间的夹角，对于显示LRV受压情况、近肾端管腔扩张情况较有优势;MIP图像有助于显示狭窄的血管腔及血管壁等;VR图像可以直观地显示LRV、肾脏及其他大血管之间的三围空间关系，便于临床医生观察、评估［15］。但MSCTA不能测量LRV内的血流动力学变化，无法进行相应的研究［11］。NCS典型的MSCTA表现为:AA与SMA夹角＜20°;LRV主干受压明显狭窄，肾门侧扩张;LRV属支扩张及肾周侧支循环形成［14］。3)磁共振(magnetic resonance，MR):MR 成像 (magnetic resonance imaging，MRI)和MR血管造影(magnetic resonance angioraphy，MRA)是无创、无辐射的检查，二者均可用于NCS的检查，但因检查时间长，费用较高，尚无法成为临床诊断 NCS常用和首选的影像学检查方法［7］。MRA可以与介入性血管造影相媲美，能够清晰的显示出LRV受压情况及其扩张与狭窄程度。但其影像的空间分辨力不如CT，有时对LRV受压部分的显示不够理想，不易观察侧支循环，可引起假阴性。随着MR技术的不断更新发展，MRI二维相位对比血流测定技术可以无创地测量出左肾静脉内的血流变化，为NCS的诊断提供了广阔的前景［11］。4)减影血管造影(digital substraction angiography，DSA):左肾静脉造影被认为是临床上诊断NCS的“金标准”，在明确诊断的同时，可以进行介入治疗［16］。肾静脉血管造影可明确显示LRV在SMA与AA之间穿过时的受压和扩张情况，以及静脉血逆流与侧支循环情况，并且还能够测量下腔静脉和左肾静脉之间的压力差，压力差＞5mmHg 时可认为有左肾静脉受压［17～19］。但也有学者研究认为，该压力差的大小取决于左肾静脉侧支循环的建立情况，并不能作为明确诊断NCS的标准之一。由于该法为有创检查，操作复杂，价格昂贵，并且造影剂的使用可能会加重患者肾功能不全及增加患者的过敏机会，因此不能常规用于NCS患者的筛查及随访观察［19］。

3．鉴别诊断:本病以反复发作性血尿或蛋白尿为主要症状，缺乏特异性的临床表现，易与隐匿性肾炎，、薄基膜病，IgA肾病和眼-耳-肾综合征(Alport's syndome，AS)等相混淆。近年发现已确征诊为肾小球疾病的患者，可同时伴有胡桃夹现象，其相互关系及临床意义有待进一步观察和探讨。NCS可与肾小球疾病并存，在肾小球疾病患者中有较高的检出率［3］。

四、治 疗

目前对于NCS的治疗尚无统一认识，应该根据患者的具体情况，进行个体化治疗，包括保守治疗、手术治疗和介入治疗［1］。

1．保守治疗:总的来说，NCS的病程多为良性过程，因此，对于仅表现为无症状肉眼或镜下血尿和直立性蛋白尿的NCS患者，可先行保守治疗。随着年龄增长，身体发育或体重指数(body mass index，BMI)的增加，SMA和AA夹角处结缔组织以及脂肪增加，或者侧支循环建立，部分患者左肾静脉受压程度可以得到缓解，淤血状态能够改善，血尿等症状和缓解或消失。由于剧烈运动、感冒等因素可诱发或使血尿反复发作，所以应该嘱咐患者避免剧烈运动，预防感冒。张建江等［20］研究发现，应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗NCS有效。对于上述处理无效者，可以尝试应用硝酸银或者泛影葡胺逆行灌注肾盂。

2．手术治疗:对于反复、长期血尿并明显贫血，以及淤血导致左腰痛、性腺血管严重曲张者，保守治疗效果较差，需要手术治疗。手术的目的在于解除LRV受压，改善淤血症状，使LRV内的血流畅通。手术适应证为:①经2年以上观察或内科对症保守治疗，血尿、蛋白尿等症状无缓解或加重;②伴有腰背酸痛、头晕、乏力、贫血等并发症;③出现肾功能损害、慢性疲劳综合征、精索静脉曲张并影响生育功能等严重后果者。NCS手术方法较多，常见手术方式有左肾静脉下移-下腔静脉成形术、自体肾移植术、肠系膜上动脉切断再植术、精索静脉-髂外静脉分流术、生殖静脉-下腔静脉转流术等［21～24］。左肾静脉下移-下腔静脉成形术虽然肾缺血时间短，但术后有深静脉血栓形成可能;自体肾移植术需要两个切口，需行动脉吻合，肾缺血时间长，并发症多;肠系膜上动脉切断再植术可避免LRV血栓形成和肾缺血，但需行肠系膜上动脉吻合，有潜在危及肠道血流的缺点［25］。

3．介入治疗:即左肾静脉扩张支架置入术，Neste等在1996年首先应用血管内支架介入治疗NCS。在应用初期，由于临床经验、操作技巧不足等，手术之后发生过支架移位、脱落，血管腔内再狭窄，血栓形成等不良现象，使支架的应用受到了一定程度的限制。梁蔚波等研究发现，经皮左肾静脉支架置入术创伤小，住院时间短，近期效果明显，认为是目前治疗NCS的首选方法，但远期效果有待观察。近年来随着网格状自膨胀支架和覆膜支架的出现，上述并发症明显减少。Chen等经过长期随访研究证实采用介入方法治疗NCS是安全有效的。Baril等研究发现，介入治疗亦可用于术后再次发生狭窄的患者。介入治疗以创伤小，恢复快等优点，逐渐显现出取代手术治疗的趋势，受到越来越多外科医生的青睐，有望成为治疗NCS首选的特殊治疗方法［5］。

胡桃夹综合征为少见疾病，临床表现缺乏特异性，临床医师对该病重视不够、认识模糊，容易导致误诊、漏诊［3］。随着诊疗技术的提高，NCS发病率可能有一定的提高。对于肉眼血尿患者，若暂时不能明确血尿原因，在诊断时应该注意考虑NCS。诊断NCS时，超声检查具有重要价值，必要时可结合CT、MR及肾静脉造影检查，并应密切结合临床症状。对确诊的NCS患者，首选保守治疗，做好随访观察，注意病情变化。有手术适应证者，应及早采取外科手术治疗。介入治疗凭借微创，安全，术后并发症发生率低，可用于术后复发的治疗等优势，有望取代手术治疗，成为治疗NCS的首选方法［7］。

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