重视艾滋病合并梅毒疾病

孙洪清 肖 宏 沈 芳 张志勇

艾滋病合并梅毒疾病在全世界广泛流行的现象日趋严重，已经成为严重的公共卫生问题。2013年11月27日联合国艾滋病规划署(UNAIDS)报道:估计目前在欧洲有1/3的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者自身并不知晓，严重影响艾滋病的预防和治疗。并且在最近的一项研究中发现85万HIV阳性患者，超过半数被诊断为晚期，这就意味着延迟治疗HIV感染者，将继续增加与艾滋病有关疾病而死亡的可能性。因为相同的传播途径艾滋病常常合并感染梅毒。梅毒使HIV易于进入及排出，因此容易受到感染或传染给他人。有些患者在临床上很多年没有任何症状和体征，称为隐性梅毒(潜伏梅毒)，给诊断和治疗都带来了很大困难，使得艾滋病合并梅毒疾病流行日益广泛，疫情形势异常严峻。

一、艾滋病合并梅毒疾病的发生率持续上升

在第12届亚太地区性病学术大会上比利时Antwerp大学流行病学和社会医学部Andre Meheus教授在“全球包括 HIV/AIDS的性传播感染(sexually transmitted infection，STI)流行状况”大会演讲中指出，WHO估计全球共计发生不包括HIV/AIDS在内的STI新病例3．4亿例，其中梅毒1200万例，约4亿人存在潜在感染STI的危险。他认为为了更加准确、及时掌握流行情况，应该采取适当措施来控制性疾病(sexually transmitted diseases，STD)的传播，建立包括STD、HIV/AIDS、病毒性肝炎和行为干预在内的监测系统已经迫在眉睫。

Jung等［1］报道在1599例 HIV(+)患者中检查出急性梅毒100例(6%)。Osinde等［2］报道400例HIV(+)患者 82．5%接受 HAART，151 例(37．7%)合并 STD。64．3%是梅毒，合并感染率(21例，13．6%)。Ruiz-Sancho 等［3］报道在 729 名 HIV 阳性的男性接触者(MSM)中发现53例梅毒患者。建议应定期排除HIV阳性的MSM感染梅毒。Llenas-García等［4］报道371 例 HIV 阳性的患者中 26．7% 合并梅毒。Park等［5］对539例HIV阳性接受抗反转录病毒治疗(ART)的患者随访4年，结果发现早期梅毒56 例(10．4%)，原发性梅毒 17 例(3．2%)和继发性梅毒39例(7．2%)。应鼓励在HIV阳性患者开始ART就应开始筛查梅毒。Ganesan等［6］报道在他们研究的HIV阳性患者中梅毒同时阳性有5．8%(n=202)。对27192例梅毒阴性的患者进行了随访，以后转为阳性的有347例，发生率为8%。Agmon-Levin等［7］报道在其艾滋病诊所的1060名艾滋病患者中发现150例HIV/梅毒合并感染患者中135例是晚期潜伏梅毒。16例(31%)异常脑脊液被诊断为神经梅毒。Mayer等［8］报道在波士顿社区卫生服务中心，调查398例HIV(+)MSM患者有9%STI，其中梅毒6．4%。

根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)2012年关于我国法定传染病疫情概况中报道，2011年艾滋病发病20450例，2012年发病41929例，与2011年比较发生率增加16．71%。2011年梅毒发病395182例，2012年发病410074例，与2011年比较发生率增加3．27%。Wang等［9］报道在121例艾滋病患者中，63例梅毒血清学阳性，腰穿65例患者中，14例被确诊为神经梅毒。She等［10］报道在1693例 MSM 中 82．1%MSM/男性(M)和 17．9%MSM/女性(W)。MSM/M与MSM/W中HIV发生率分别为7．0%和6．6%，梅毒发生率分别为11．9%和13．2%。MSM/M中HIV/梅毒合并感染的患者有更多的性伴侣。Zhao等［11］报道，在2087例HIV感染患者中，有12．6%快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)阳性。笔者医院2012年1～12月间在HIV(+)MSM患者中主动筛查782例，结果发现375例TPPA(+)发生率48%。2013年1～10月间在HIV(+)MSM患者中主动筛查714例，结果发现558例TPPA(+)发生率为78%，与2012年比较发生率增加30%。

二、艾滋病合并梅毒疾病的病死率持续上升

艾滋病合并梅毒疾病使得疾病负担加重，对人类健康的危害性很大其传染性很强，并能引起各种并发症和后遗症，如异位妊娠、不孕、死胎、早产等，还可引起新生儿和儿童的感染等。越来越多的艾滋病合并梅毒疾病常是无症状病原携带者，极大增加了传播率和病死率，同时对生活质量、生殖健康和儿童健康都带来一系列不良影响。

世界卫生组织(WHO)2013年11月25日发布公报称，由于缺乏相关服务，在2005～2012年间，青少年中发生与艾滋病相关的死亡人数增加了50%。2012年全世界10～19岁的青少年艾滋病病毒感染者人数约为210万。2013年12月1日UNAIDS报道全球艾滋病相关死亡人数160万，仅有不到1/3的儿童艾滋病患者能够得到治疗，有1780万孩子因艾滋病失去双亲或单亲。290万人是在低收入和中等收入国家。CD4+T淋巴细胞计数＜350个/微升是艾滋病死亡的最重要的预测因素(OR=10．55，95%CI:8．22～13．54)。81%全因病死率中的60%艾滋病相关病死率是由于延误诊断。Tran等［12］报道越南3449例HIV/AIDS患者ART后的前6个月病死率高达6%［12］。Mirzaei等［13］调查了伊朗 HIV 感染者的生存率和病死率。结果从HIV诊断到AIDS的1年、5年和10年生存率分别为89%、69%和30%。从AIDS到死亡的1年、5年病死率分别为76%和46%，从HIV诊断到死亡的1年、5年和10年病死率分别为87%、67%和40%。没有接受ART与发生艾滋病相关死亡因素的危险比是4．77(P＜0．001)。Fazito等［14］调查了巴西1999～2010年共有6120670名成年人死亡。艾滋病组中死亡人数占总量的2．2%。研究结果显示HIV/AIDS患者的非艾滋病相关疾病的病死率上升幅度较大。Tjepkema等［15］在加拿大16年的随访研究，病死率与死因的比值均＞2的疾病分别是HIV/AIDS、糖尿病、自杀和宫颈癌，以及烟草使用和过量饮酒有关。

根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)2012年全国法定传染病疫情概况中报道，2011年艾滋病死亡9224例，2012年死亡11575例，与2011年比较病死率增加24．89%。2011年梅毒死亡75例，2012年死亡79例，与2011年比较病死率增加5．36%。

三、艾滋病合并梅毒疾病的经济负担持续上升

在第59届世界卫生大会提出STD已经成为除HIV感染之外全球经济负担规模之大，使这些疾病应当单独作为一个公共卫生问题予以控制。从全球来看艾滋病合并梅毒疾病已经成为巨大的经济负担，特别是在发展中国家，在健康不良导致的经济损失中占17%。美国为HIV/AIDS服务5年的成本是51630万美元。过去的5年中有24430万美元资金缺口，是通过非政府组织服务提供商、合作伙伴、社区网络来解决的。艾滋病患者抗反转录病毒药物必须终身服用，患者按天服药，南非每年将为此花费40亿美元。2013年12月WHO官员估计，预计在2015年使用新的WHO 2013年治疗指南标准，达到80%的覆盖率，需要使用2010年的治疗费用上额外加上22亿～24亿美元。到2015年，预计在低收入和中等收入国家每年为应对HIV将需要220亿～240亿美元。

我国艾滋病合并梅毒疾病显著消耗国家卫生资源和家庭收入，以及增加性伴之间的冲突和家庭暴力等。如果将其他STD在HIV传播中的协同因素效应考虑进去，费用将会进一步上升。据了解从2002年开始，中央财政每年用于艾滋病性病防治的专项经费，将从1500万元增加到1亿元，中央政府还投入12．5亿元国债，地方政府投入10亿元。2013年北京市政府在艾滋病防治经费方面比2012年增加了40%。陕西省2013年进一步加大经费投入艾滋病防治专项经费3049万元，较1012年增加83万元。

四、展 望

艾滋病合并梅毒疾病流行状况亟待重视，防治前景不容乐观。我们必须开展以大众宣传教育、扩大综合干预覆盖面、扩大监测检测覆盖面等综合防控措施。联合国秘书长潘基文2011年6月10日呼吁各国应共同承担责任，团结一致，努力落实《政治宣言》中的目标:“以构建没有艾滋病威胁的世界”。呼吁各国加大行动力度，于2015年制止并开始扭转HIV蔓延趋势。所以我们要加强病征管理;提倡主动自愿保密筛查;促进健康的性行为;促进早期求医的行为;加强卫生系统能力建设。最大限度发现艾滋病合并梅毒感染者，减少无症状感染者的传播，从而降低艾滋病合并梅毒疾病的发生率和病死率。

我们应该在诊断、治疗、疫苗方面积极开发新技术，为艾滋病合并梅毒疾病的预防、治疗和监测提供支持。如研制快速诊断试验，使得基层卫生站能够在现场快速检测梅毒螺旋体试验进行梅毒筛查，从而及时提供治疗。采用容易采集的标本，如某些试验(HIV抗体等)可以采用尿液等，使之更容易利用，既节省资金又方便患者和基层工作人员的操作，有利于早期发现。核酸扩增检测方法，能够用来监控感染趋势和指导治疗方案的调整;预防性疫苗的使用，乙型肝炎疫苗、人类乳头瘤病毒疫苗、单纯疱疹病毒2型疫苗等均显示出了巨大的前景。

1 Jung N，Kümmerle T，Brengelmann SD，et al．Liver involvement in HIV-infected patients diagnosed with syphilis［J］．Infection，2012，40(5):543-547

2 Osinde MO，Kakaire O，Kaye DK．Sexually transmitted infections in HIV-infected patients in Kabale Hospital，Uganda［J］．J Infect Dev Ctries，2012，6(3):276-282

3 Ruiz-Sancho A，Barreiro P，Castellares C，et al．Outbreak of syphilis，but not of acute hepatitis C，among HIV-infected homosexual men in Madrid［J］．HIV Clin Trials，2007，8(2):98-101

4 Llenas-García J，Rubio R，Hernando A，et al．Clinico-epidemiological characteristics of HIV-positive immigrants:study of 371 cases［J］．Enferm Infecc Microbiol Clin，2012，30(8):441-451

5 Park WB，Jang HC，Kim SH，et al．Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of early syphilis in HIV-infected patients［J］．Transm Dis，2008，35(3):304-306

6 Ganesan A，Fieberg A，Agan BK，et al．Infectious Disease Clinical Research Program HIV Working Group．Resultsof a 25-year longitudinal analysis of the serologic incidence of syphilis in a cohort of HIV-infected patients with unrestricted access to care［J］．Sex Transm Dis，2012，39(6):440-448

7 Agmon-Levin N，Elbirt D，Asher I，et al．Syphilis and HIV co-infection in an Israeli HIV clinic:incidence and outcome［J］．Int J STD AIDS，2010，21(4):249-252

8 Mayer KH，O'Cleirigh C，Skeer M，et al．Which HIV-infected men who have sex with men in care are engaging in risky sex and acquiring sexually transmitted infections:findings from a Boston community health centre［J］．Sex Transm Infect，2010，86(1):66-70

9 Wang YJ，Chi CY，Chou CH，et al．Syphilis and neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected patients:a retrospective study at a teaching hospital in Taiwan［J］．J Microbiol Immunol Infect，2012，45(5):337-342

10 She M，Zhang H，Wang J，et al．Associated factors for HIV and syphilis infection among men who have sex with men only and men who have sex with both men and women in cities of China［J］．Int J STD AIDS，2013，24(4):293-300

11 Zhao YS，Su SI，Lv CX，et al．Seroprevalence of hepatitis C，hepatitis B virus and syphilis in HIV-1 infected patients in Shandong，China［J］．Int J STD AIDS，2012，23(9):639-643

12 Tran DA，Ngo AD，Shakeshaft A，et al．Trends in and determinants of loss to follow up and early mortality in a rapid expansion of the antiretroviral treatment program in Vietnam:findings from 13 outpatient clinics［J］．PLoS One，2013，8(9):e73181

13 Mirzaei M，Poorolajal J，Khazaei S，et al．Survival rate of AIDS disease and mortality in HIV-infected patients in Hamadan，Iran:a registry-based retrospective cohort study(1997-2011)［J］．Int J STD AIDS，2013，24(11):859-866

14 Fazito E，Vasconcelos AM，Pereira MG，et al．Trends in non-AIDS-related causes of death among adults with HIV/AIDS，Brazil，1999 to 2010［J］．Cad Saude Publica，2013，29(8):1644-1653

15 Tjepkema M，Wilkins R，Long A．Cause-specific mortality by occupational skill level in Canada:a 16-year follow-up study［J］．Chronic Dis Inj Can，2013，33(4):195-203