1例参麦注射液引起心肌梗死患者药物热的分析

张伟霞，陈冰，杨婉花

上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025

1例参麦注射液引起心肌梗死患者药物热的分析

张伟霞，陈冰，杨婉花

上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025

药物热；参麦注射液；心肌梗死

参麦注射液因其有益气固脱、养阴生津生脉的作用，临床上广泛用于治疗气阴两虚型休克、冠心病、抗肿瘤、调节机体免疫力等。参麦注射液致不良反应的报道较多，但其引起药物热的报道较少，且易与心肌梗死后的吸收热相混淆，给临床工作带来困扰。通过本例的报道，为临床药师判断参麦注射液的发热反应提供借鉴和帮助。

1 病历摘要

患者，女性，55岁，身高161 cm，体重58 kg，因“下颌部至上腹部酸痛1月余”于2014年3月14日入院。患者一月前感下颌至上腹部酸痛，无头晕、黑曚，活动时发作，休息时可缓解，晨起及上午发作较频繁，每次2分钟至1小时不等，平均每日发作三、四次，亦有受到惊吓后发作经历。2014年3月3日运动诱发酸痛发作。既往有高血压、2型糖尿病、慢性浅表性胃炎病史，平时每日服用苯磺酸氨氯地平片5 mg、富马酸比索洛尔片5 mg，控制血压在110/70 mmHg。有阿莫西林、甲巯咪唑、钆喷酸葡胺、茵栀黄过敏史，无烟酒嗜好。

体格检查：T 36.4℃，HR 77次/分，R 20次/分，BP 113/75 mmHg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：动态心电图示偶发房性早搏（个别房早未下传心室），短阵房性心动过速，完全性右束支传导阻滞；心脏彩超：轻度主动脉关闭不全，左室舒张功能欠佳，EF58%。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定心绞痛）；高血压（1级，很高危）；心律失常（完全性右束支传导阻滞）；2型糖尿病；慢性浅表性胃炎。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予阿司匹林肠溶片和氯吡格雷抗血小板，氨氯地平降压，阿托伐他汀调脂，比索洛尔改善症状和预后。于2014年3月17日行冠脉造影术，术中发现冠脉左前降支近段99%狭窄，植入Resolute 2.5×30 mm（10 atm）支架后患者出现胸痛，造影显示右冠近段闭塞，植入Excel 2.75×36 mm、Excel 3.0×36 mm、Excel 3.0×24 mm支架三枚，患者胸痛明显缓解。患者术后血压77/50 mmHg，停用比索洛尔和氨氯地平，给予多巴胺治疗，同时给与参附注射液辅助升压，维持血压在105/61 mmHg。3月21日停用参附注射液，开始给与参麦注射液静脉滴注（5%葡萄糖注射液250 mL+参麦注射液60 mL+胰岛素4 U，正大青春宝药业，批号1310031）。患者3月22日出现体温升高，波动在37.2℃至38.0℃，发热时无寒颤，无皮疹。3月26日停用参麦注射液后体温恢复至36.5℃。

2 分析讨论

患者的发热有两种，即感染性发热和非感染性发热。患者发热时听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无咳嗽、咳痰等症状，胸部X线示两肺未见明显活动性病变。患者小便正常，无尿频、尿急、尿痛，伤口愈合良好，局部无红肿发热。血液检验示血白细胞计数5.45×109·L-1，中性粒细胞占65.7%，CRP 0.76 mg·L-1，可以排除由于肺部、尿道、伤口及血液等感染引起的发热。

非感染性发热的原因有：无菌性坏死组织吸收引起的吸收热、药物热等变态反应，内分泌与代谢疾病、心力衰竭或某些皮肤病、体温调节中枢功能失常和植物神经功能紊乱等。患者甲状腺功能检查正常，尽管脑利钠肽前体有少许增高，为769.1 pg· mL-1（正常5～172 pg·mL-1），心脏彩超检查左室射血分数为58%，但患者无呼吸困难、乏力、液体潴留等临床症状，也无中枢性发热和植物神经功能紊乱等疾病史，因此可以排除内分泌疾病、心力衰竭、中枢性和植物神经功能紊乱所致的发热。

患者左冠脉支架植入术中出现胸痛，造影示右冠近端闭塞，术后查CK-MB 17.8 ng·mL-1（正常0.3～4.0 ng·mL-1），肌红蛋白定量408.1 ng·mL-1（正常＜70 ng·mL-1），肌钙蛋白Ⅰ2.04 ng·mL-1（正常＜0.04 ng·mL-1），提示有心肌梗死的发生，亦可引起吸收热。心肌梗死时的发热，伴有心动过速、白细胞增高和血细胞沉降率增快等，由坏死物质引起。一般在疼痛发生后24～48 h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右[1]。虽然该患者体温升高程度与吸收热相类似，但该患者体温升高出现于术后第6天，与心肌梗死引起的吸收热在发生时间上不相符，另外患者发热时心率75次/分，与发热前相比未有明显改变。另外，患者的发热与手术部位的少量出血引起的吸收热也不相符，血液被机体吸收所致的吸收热通常在2～3天出现，体温在38℃左右，一般不高于39℃，多在5～14天后恢复正常。

该患者的发热考虑由参麦注射液引起的药物热可能性比较大，分析如下：

①患者的发热出现于应用参麦注射液的第2天，停用参麦注射液后体温即恢复正常，与用药有时间相关性。典型的药物热总出现在用药后第7～10天[2]，若以前接触过这次所用的药物，则可在用药后数小时内即出现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现[3-4]。多数患者仅表现为发热，而无其他症状。因此该患者无论发热出现时间还是热型，均符合药物热的诊断特点。

②患者为过敏体质，有阿莫西林、甲巯咪唑、钆喷酸葡胺、茵栀黄等多种药物过敏史，过敏反应是药物热的发病机理之一。药物热的发生机理主要有以下5种[5]：药物影响体温调节机制；药物的给药方法所致的药物热；药物本身的药理作用；特异性反应；过敏反应。其中以过敏反应所致的药物热比较常见，最可能是由体液免疫介导的。虽然患者应用参麦注射液后没有发生皮疹等不良反应，但不排除发热是其过敏反应的表现。参麦注射液是由中药人参、麦冬经水醇法提取制成的中药制剂，其主要有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮及微量人参多糖。除有效成分外，还含有鞣质、多肽、蛋白质和色素等，有的本身就是致敏物质，对于一些过敏体质的患者来说，中药注射剂的成分越多，越易引起不良反应。

③已有多篇文献报道了参麦注射液的不良反应。其可以造成对各脏器系统的损害[6]，受损害较多的是皮肤及附件，主要表现形式为过敏反应。其次是心血管系统、神经系统和呼吸系统。其中参麦注射液引起的药物热也有报道[7]。

④已经排除了感染、吸收热等其他引起发热的可能性。

3 小结

药物热是临床上常见的发热原因之一，它不由疾病本身引起，而是由药物使用不当引起。对于判断是疾病发热还是药物热，可以从用药史、症状、体温变化特点、病程等几个方面综合考虑，在排除原发性疾病引起发热的情况下，才考虑药物热的可能，决不能把疾病引起的发热与药物热相混淆，避免耽误病情。

在这一病例的治疗中，对患者进行参麦注射液停药处理后，其体温很快恢复正常，避免了住院时间的延长。患者为易过敏体质，在使用中药类注射液前，作为临床药师应仔细询问患者的用药史和过敏史，并在使用过程中加强对患者的监护。另外药物热的预防非常重要，一定要做到合理用药，尽量选用适应证明确、循证依据充分的治疗药物。

[1] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2012：1509-11.

[2] Tabor PA.Drug-induced fever[J].Drug Intell Clin Pharm,1986,20(6):413-20.

[3] Lipsky BA,Hirschmann JV.Drug fever[J].JAMA, 1981,245(8):851-4.

[4] Mackowiak PA,LeMaistre CF.Drug fever:a critical appraisal of conventional concepts.An analysis of 51 episodesintwoDallashospitalsand97episodes reported in the English literature[J].Ann Intern Med, 1987,106(5):728-33.

[5] Hanson MA.Drug fever:remember to consider it in diagnosis[J].Postgrad Med,1991，89(5):167-73.

[6] 潘文，李豫，雷宇，等.参麦注射液不良反应文献分析[J].中医药导报，2012，18（1）：70-1.

[7] 王荣，赵军辉.参麦注射液致药物热一例[J].新医学，2012，43（3）：158-9.

R969.3

A

1673-7806（2014）03-286-02

张伟霞，女，主管药师

E-mail:wxzhang2001@163.com

2014-04-09

2014-04-28