医生多点执业存在的问题及建议

□周菊香ZHOU Ju-xiang 方谦谦FANG Qian-qian

在全科医生缺乏的现实背景下，新医改试图重建一个比较理想的基层医疗服务体系，让临床经验丰富的执业医师在工作之余，兼职坐诊社区卫生服务中心等基层医疗机构，希望能够藉此共享优质医疗资源，方便群众就医，重点缓解看病难问题，这就是医生多点执业诞生的初衷。同时，多点执业还将起到帮、扶、带基层医院以及私营医院提高医疗水平的作用。从医生角度来说，多点执业不仅可以充分发挥医生的医疗技术，而且还可以增加医生的合法经济收入。

推行情况

200 9年9月11日卫生部发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号）；在两年的医师多点执业试点工作基础上，于2011年7月12日，卫生部办公厅又发布了《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发〔2011〕95号）；2012年2月1日，浙江省卫生厅出台的《医师多点执业管理办法(试行)》正式实施。

至2009年以来，全国各省市根据《通知》规定，陆续开展医师多点执业试点，目前多点执业分为三种：第一种，政府指令型。医师由所在医疗机构批准执行政府指令任务，如卫生支农、支援社区和急救中心(站)、医疗机构对口支援等；第二种，医疗合作型。多个医院以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式开展横向或纵向医疗合作，一般都是一些资源紧缺的医院主动联系大医院的主任、专家级别医生，并且会帮助医生打通渠道，而多点执业登记只是个过场；第三种，医师主动受聘型。医师受聘在两个以上医疗机构执业，并向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。前两种推行尚可，第三类的推行则困难重重，实际效果并不理想。截止2013年2月1日，浙江省真正履行备案签约手续，在其他医疗机构执业的医生人数仅44人，其中西医仅8人。

存在问题

1.院方支持度不高。为保证医生在其第一注册地点的医疗效果，规定医师申请多点执业前，要先取得现供职医院的同意。但是实际上，综合实力强大的公立医院对此并不支持。因为一旦实行多点执业，将打破大医院的人才垄断格局，使优质医疗资源向外流动。由于目前公立医院还是要靠自身收入来发展，医师多点执业如果全面铺开，医院将面临核心竞争力分流的风险，因此公立医院没有鼓励医生多点执业的动力。

另一方面，在现有的制度下，医生的成长离不开医院的平台，目前我国医学人才的培养主要依靠用人单位的投入，政府的投入是以单位为基础实施的，教学、科研资源主要集中在大型公立医院。医生在学术圈中的地位与所在医院的影响力密切相关，多数医生都担心选择了多点执业会影响自己的科研项目及职称晋升，院方支持与否对医生是否选择多点执业起到了决定性的作用。

2.医疗质量难以保证。据有关部门统计，全国因医生兼职或“走穴”导致的医疗事故占事故总数的10%。我们发现医疗事故频发的主要问题在于“走穴”医生所去医院缺乏完善的规章制度，相应设施配备落后，缺乏先进的医疗仪器和设备。这使得一些即使具有专长的医生也无能为力，如果勉强为之，也只是铤而走险。另外，医疗工作是有组织的、连续性的行为，会诊的方式打断了这种组织性和连续性，往往是医生看完病、做完手术就走，患者后期的治疗与观察难以得到保障。这一点也给我们推行“医生多点执业”敲响了警钟。尤其对于西医来说，西医治疗是一个团队合作的结果，这其中离不开相关医疗、医技等科室的配合，西医多点执业并不容易实现。

3.医疗责任风险无保障。虽说目前大部分公立医院集体购买了医疗责任险但未明确到每个医护人员，发生医疗纠纷或事故病人要求赔偿时，多数医院采取的是医院和科室分担制，科室承担费用大部分由责任医师埋单。这种情况下，多点执业时一旦出现医疗事故，责任该如何界定，是很多医生的顾虑。多点执业意味着更大的压力和风险，但却没有相应的保障。此前各地的管理办法当中，仅北京市提到，在申请注册时，需要“申请人本人医疗责任保险凭证”，而其它试点地区均未明确对此做出要求。

4.利益难以分配。所谓多点执业遇冷，实际上是多点执业注册遇冷，没注册“走穴”的仍大量存在。导致这种现象，除了院方态度，一个重要的原因就是“医生多点执业”的利益分配问题，如果医生注册了多点执业，那么多点执业的收入必然要和原单位分成。同时，在我国目前的管理体制下，医生的人事档案和保险都在原执业单位，劳动人事关系也在原执业单位，可客观上却同时在几家医疗单位工作，那么其福利、保险等该如何分摊，还待进一步商榷。

几点建议

医师多点执业涉及到政府、医院、医生、患者多方利益，如何最大程度地服务患者，解决“看病难、看病贵”问题，平衡各方利益，是医师多点执业能否成功推行的关键因素。

1.政府出台强制政策杜绝“走穴”。首先，政府应加大力度打击医生“走穴”现象，一方面出台正式的文件明确规定惩罚条例，一经发现，上缴额外收入，同时强制医生注册多点执业。另一方面，公开声明对“走穴”行医时发生的医疗事故不予保护，从需方杜绝“走穴”的发生。

2.保证原工作医院的发展。为避免医生因在其他医院工作而导致本职工作医疗质量下降，必须对医师在每个执业地点的工作量、工作时间、工作质量以及出现医疗事故时责任界定等问题进行商议，并详细列入合同条例以分清责任。

首先，医生务必确保自己所在医院（第一执业地点）正常的诊疗活动，有条件、有时间和精力才能提出多点执业的申请。

其次，医生是一个特殊的职业，紧急情况时随叫随到十分重要，为此应对其多处行医的地点和时间加以限定。按照我国相关规定，医师原则上在同一省、自治区和直辖市内执业，地点不超过3个。国外的做法值得借鉴，选址方面，美国要求从多点执业医院回本院的交通时间不超过5小时；工作时间方面，英国、日本的“四加一”方式要求医生每周要有4个工作日在本医院工作，剩下1天可以到其他医院行医，这样一来，对多点执业医师的出诊地点、时间进行了明文规定，可有效避免医师因多点执业影响身体健康、业务发展和医疗质量。

最后，一旦发生医疗纠纷，可由卫生行政主管部门或第三方权威机构根据受聘医生与合作医疗机构签订医疗服务协议内容，评价责任大小，定出赔付比例。

3.积极搭建医疗共享平台。事实上，公立医院应该积极开放，不必过分担心优秀医生流失。因为医院面对的外部环境已经市场化了，因此医疗服务市场也应该放开。新医改方案提出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。公立医院可以充分发挥在本区域中的骨干作用，通过托管、重组等方式探索医疗集团化，共享优秀卫生人才资源，根据医师多点执业政策，真正实现大医院帮、扶、带基层医院的发展，体现医师价值，提升区域医疗卫生的整体实力。

4.建立健全医疗风险保障体系。为降低医师个人因多点执业带来的职业风险，可尝试推行医疗赔偿第三方支付制度，英国医生保护协会相关经验值得参考。据介绍，已有百年历史的英国医生保护协会，是世界最大的医生互助责任保险组织之一，属于非营利性机构。其主要职能有三项：一是医生互助。该协会将会员按期交纳的会费，用于处理医疗赔偿案件。二是解决医患纠纷。帮助医生处理病人投诉，使医生和医院都摆脱具体赔偿事务。三是提高医生职业素养。积极参与对医生的再教育，提高会员的医疗和法律水平。已有50万会员的中华医学会，在开展学术交流、培训和考核的同时，可以考虑担当英国医生保护协会这类医生自助组织的责任。

5.完善人事体制。当前人事体制是造成人力资源流通不畅的主要原因，要让“单位人”转变为“社会人”，涉及医生的社会保障等一系列复杂问题，仍亟待研究。但是可以先从一些小机制的改革开始，如聘用合同、工资税务和职业进阶，医师多点执业后，与受聘医院是劳务合同关系，应将考核奖惩、福利、社保等分摊问题契约化；工资税务市场化。多点执业医生的报酬收入必须透明化并接受税务部门的监督；职业进阶行业化。医生可以逐渐实行行业自治，医师协会是一个高度专业化的组织，应该有能力承担医师的培训、考核和考试，审查和认证医师执业资格，监督、检查医师执业情况，推进医师队伍建设和医师职业发展。

1 浙江“医师多点执业”满一年，年薪开到80万仅8位西医签约[N].钱江晚报，2013-2-1

2 林凯程，耿仁文.从公立医院角度探讨注册医师多点执业[J].中国医院管理，2011,31(12):4-5

3 张力伟，王晨，宋茂民.多点行医落地途径[J].中国医院院长，2011(7):68-69

4 徐江.医师多点执业的侵权法问题[J].医院院长论坛，2010(1):15-16

5 颜明金，严莎.医师多点执业存在的问题及对策探析[J].中国医院管理，2012,32(5):8-9