翼状胬肉与角膜散光关系的研究进展

黄旺斌 (综述)，陈子林(审校)

(1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041； 2.惠州市中心人民医院眼科中心，广东 惠州 516001)

翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，其发病原因尚不明确。该病好发于多风及阳光充足地区，尤其是沿海地区、高原地区及室外工作者发病率较高，环境因素包括紫外线、风沙及热气等，非环境因素有干眼、炎症等[1]。翼状胬肉对患者的影响除异物感、外观方面外，当胬肉侵入角膜时还可引起角膜屈光状态发生改变，引起散光、视力下降[2-3]。因此，临床中经常接触到一些翼状胬肉患者主诉有视物模糊、视物变形。现就翼状胬肉所引起角膜屈光状态改变的研究进展予以综述。

1 翼状胬肉引起角膜散光的机制

临床上，翼状胬肉多发生于患者鼻侧角膜缘，原因是外侧眶壁较内侧开阔，光线透过角膜折射至鼻侧角膜缘后光线强度可被放大20倍，造成该处干细胞的功能障碍；鼻侧泪液易先排出，暴露角结膜上皮而激发眼表系统的修复代偿机制[4]。因此，胬肉引起的角膜曲率变化主要是鼻侧角膜曲率，对颞侧、上方、下方的角膜曲率无明显影响[5]。而翼状胬肉究竟是如何引起角膜散光的，以往的报道结论不一。Denion等[6]提出鼻侧翼状胬肉机械性牵拉、压迫角膜引起散光的说法。Maheshwari[7]认为胬肉头部与角膜间的新月形泪膜起到透镜的作用而引起散光。Ucakhan等[8]认为，病史长、较大的胬肉可引起角膜基质层的结构改变，引起角膜变形而出现散光。Yasar等[9]则认为造成角膜散光的原因只有泪膜的改变，而无胬肉的牵拉、压迫作用。综合分析，胬肉对角膜的牵拉压迫作用、局部泪膜的透镜作用及角膜组织的瘢痕作用等都可能是翼状胬肉患者引起角膜散光的原因。

1.1胬肉对角膜的牵拉压迫作用 翼状胬肉是长期慢性炎症刺激下出现的异常增生结膜组织，病理学上以炎性浸润、组织增生、纤维化、血管生成及细胞外基质破坏为特征[10]。当胬肉侵入角膜后，增生、纤维化的结膜将对角膜产生机械性牵拉、压迫作用[6,11]，引起角膜水平经线变平坦，垂直经线隆起，因而大多数翼状胬肉患者出现顺规性角膜散光。Denion等[6]提出鼻侧翼状胬肉机械性牵拉角膜引起散光，且该角膜散光随眼球的转动而改变，眼球越偏向颞侧，胬肉对角膜牵拉压迫作用越大，散光越大；相反，眼球越偏向鼻侧，散光越小。王振亮等[12]和朱越峰[3]的研究结果均表明，翼状胬肉患者经手术切除治疗后角膜水平曲率明显上升，而垂直曲率有所上升，但不明显。这更加说明了翼状胬肉主要是通过牵拉、压迫角膜导致其所在经线角膜曲率变小，垂直经线隆起而引起相应的散光。此外，王振亮等[12]和朱越峰[3]的研究还发现，翼状胬肉虽处于水平位，但其对角膜的牵拉力并不是在绝对的水平位，它还会有一定的斜向牵拉作用，引起垂直经线角膜曲率的变化。这主要是局部增生的结膜组织不均衡性分布及纤维化所致。

1.2局部泪膜的透镜作用 Bradley等[13]和Oldenburg等[14]研究发现，当翼状胬肉进展性的头部与角膜中央之间有泪液覆盖形成一个新月形的泪膜时，这个泪膜就相当于一个新月形的透镜。该泪膜透镜能使角膜的水平经线变得更平坦，从而影响整个角膜的屈光状态。由此分析，泪膜的透镜作用大小与胬肉头部的隆起程度、宽度及头部与中央角膜间距离等因素密切相关，且这种泪膜透镜作用受局部泪液的变化而动态改变。在一定程度上，胬肉头部隆起越高、宽度越宽，头部越接近中央角膜，这种泪膜透镜作用会越大。

1.3角膜组织的瘢痕作用 李庆祥[15]的研究结果显示，角膜基质层的瘢痕化也参与形成角膜散光。在角膜的5层解剖结构中，前弹力层、基质层结构受损后不能完全自身再生修复，须瘢痕组织来修复填充。因此，对于些病程短、胬肉较小的患者，由于胬肉病史短，只侵犯角膜浅基质层以上组织，手术切除术后随着角膜上皮的自身修复，角膜弹性的复位，散光度数可得到显著降低；而对于病史长的胬肉患者，胬肉侵入角膜深达基质层时，术后角膜瘢痕修复，这种瘢痕修复不能使角膜弹性复位，角膜在形态上发生了改变，术后散光将无法得到明显消除。

2 角膜散光大小的影响因素

当翼状胬肉侵入角膜时，绝大多数患者会因胬肉的侵入而引起角膜散光的变化，黄芳[16]、金婉卿[17]、祝伟[18]的研究均表明，角膜散光大小与胬肉侵犯角膜的长度有关，金婉卿[17]、祝伟[18]同时发现角膜散光大小还与胬肉的活动、隆起情况有关。李庆祥[15]、赵江浩[19]研究认为，胬肉侵入角膜的深度与角膜散光也相关。

2.1胬肉侵入角膜长度 黄芳[16]的研究结果显示，翼状胬肉患者角膜散光大小与胬肉侵入角膜的长度有关，其总体趋势是随着胬肉的长度增加而增加。当翼状胬肉侵入角膜缘内1～2.5 mm时，其与散光的相关系数是0.306，为低度相关；当翼状胬肉侵入角膜缘内2.5～3 mm时，其与散光的相关系数是0.75，为高度相关；当翼状胬肉侵入角膜缘内3～4.5 mm时，其与散光的相关系数是0.245，相关无显著意义。其研究结果与段直光等[20]的研究数据接近。两者的研究表明，在翼状胬肉侵入角膜中央之前，随着胬肉侵入角膜长度增加所引起的角膜散光度数也相应增加，而在胬肉侵入角膜面2.5～3.0 mm时可引起明显角膜散光。从物理学力学角度分析，当翼状胬肉较小时，由于胬肉对角膜的牵拉压迫作用小，泪膜的透镜作用小且靠周边部，导致的角膜散光也小；当胬肉侵入角膜横径1/4长度左右时(按国人平均角膜横径长度11～12 mm[21]算为2.75～3.0 mm)，由于胬肉对角膜的牵拉压迫力大，泪膜的透镜作用大且靠中央部，导致的角膜散光也大；当胬肉侵入角膜长度超过其横径一半长时，虽然胬肉对角膜的牵拉、压迫力大，但此时压迫作用明显，牵拉力与压迫力两者方向呈钝角，最终作用力是两者的几何矢量和，故角膜变形小、散光增加不明显。

2.2胬肉活动、隆起程度 翼状胬肉侵入角膜后引起的角膜散光还与胬肉的活动性、隆起程度有关。在金婉卿[17]、祝伟[18]的研究中均发现了此种关联性。以上两项研究中均出现了少数翼状胬肉患者，虽然胬肉侵入角膜面长度不够，但却引起了明显的角膜散光，而与其他患者的眼表情况明显不同的是胬肉处于活动期，球结膜充血、隆起明显。由于处于活动期的胬肉炎性渗出明显，其对角膜产生的牵拉、压迫作用更为明显，隆起的头部所产生的泪膜透镜作用更大，才引起更为明显的角膜散光。

2.3其他 李庆祥[15]的研究结果显示，大多数胬肉患者经手术治疗后角膜散光得到了明显降低，但也有少数患者术后角膜散光未得到明显改善，考虑为胬肉病史长且侵入角膜基质层，术后角膜瘢痕修复，弹性复位受限。此现象在赵江浩[19]的研究中也有出现。对于复发性胬肉患者，再次增生的结膜组织纤维化更明显，对角膜的牵拉压迫作用更大，从而引起更为明显的角膜散光。

3 结 语

翼状胬肉通过对角膜的牵拉压迫作用、局部泪膜的透镜作用、角膜组织的瘢痕作用等引起角膜散光。由于胬肉多生长于鼻侧角膜缘，经以上等作用主要引起角膜水平曲率降低，垂直曲率升高，多数胬肉患者为顺规性散光、远视性散光。但因胬肉的牵拉作用并非在绝对的水平方向，还有斜向牵拉作用，所以也会出现逆规散光及斜向散光。翼状胬肉引起的角膜散光大小与胬肉侵入角膜的长度、深度、宽度，胬肉的活动、隆起程度，手术次数等因素均相关。而患者最终的角膜散光度数与轴向是以上及其他引起角膜形态改变因素的综合作用，是其矢量和。

[1] Kheirkhah A,Izadi A,Kiarudi MY,etal.Effects of mitomycin C on corneal endothelial cell counts in pterygium surgery：role of application location[J].Am J Ophthalmol，2011，151(3)：488-493.

[2] 李凤鸣.眼科全书中册[M].北京：人民卫生出版社，1996:670.

[3] 朱越峰.不同翼状胬肉手术对角膜屈光影响的研究[J].中国实用眼科杂志，2008，12(12)：1374-1375.

[4] Wang TY,Foster PJ,Johuson GJ,etal.The prevalence and risk factors for pterygium in an adult Chinese population in Singapore：the Tanjong Pagar survey[J].Am J Ophthalmol，2001，131(2)：176-183.

[5] 姚晓明，严宗辉.翼状胬肉与角膜散光之间关系的研究[J].眼科，2001，10(3)：160-162.

[6] Denion E,Chambaz A,Dalens PH,etal.Plicasemilunar is temporal ectopia:evidence of primary nasal pterygia traction[J].Cornea，2007，26(7)：769-777.

[7] Maheshwari S.Pterygium-induced corneal refractive changes[J].Indian J Ophthalmol，2007，55(5)：383-386.

[8] Ucakhan OO,Kanpolat A,Elgun S,etal.The role of oxidative mechanisms in the Etiopathogenesis of pterygium：a preliminary study[J].Ophthalmolegica，2009，223(1)：41-46.

[9] Yasar T,Ozdemir M,Cinal A,etal.Effects of fibrovascular traction and pooling of tears on come-at tomographic changes induced by pterygium[J].Eye，2003，17(4)：492-496.

[10] Chui J，Di Girolamo N，Wakefield D，etal.The pathogenesis of pterygium：current concepts and their therapeutic implications[J].Ocul Surf，2008，6(1)：24-43.

[11] Hansen A,Norn M.Astigmatism and surface phenomena in pterygium[J].Acta Ophthalmol(Copenh)，1980，58(12)：1755-1768.

[12] 王振亮，王世明，施瑜劲.两种翼状胬肉手术方式对角膜曲率影响的临床研究[J].国际眼科杂志，2010，10(10)：1988-1990.

[13] Bradley JC,Yang W,Bradley RH,etal.The science of pterygium[J].Br J Ophthalmol，2009，9(8)：815-820.

[14] Oldenburg JB,Garbus J,McDonnell JM,etal.Conjunctival pterygia.Mechanism of corneal topographic changes[J].Cornea，1990，9(3)：200-204.

[15] 李庆祥.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术前术后角膜屈光状态的变化[J].眼科新进展，2009，29(9)：705-712.

[16] 黄芳.翼状胬肉与角膜散光的观察[J].眼视光学杂志，2000，2(3)：167-172.

[17] 金婉卿.翼状胬肉患者屈光状态的检测[J].眼视光学杂志，2002，4(3)：137-138.

[18] 祝伟.翼状胬肉与角膜散光的关系[J].国际眼科杂志，2009，9(5)：983-984.

[19] 赵江浩.翼状胬肉切除术后角膜地形图及散光度的改变[J].眼视光学杂志，2009，11(5)：386-388.

[20] 段直光，林跃生，李汗钊，等.翼状胬肉与角膜散光关系的初步报告[J].临床眼科杂志，2001，9(6)：489-490.

[21] 葛坚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：50.