超声引导下平阳霉素联合地塞米松注射治疗面颈部囊性淋巴管瘤47例

谢三祥,梁顺宇,朱声荣,丁蕾

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔医学中心,武汉 430030;2.河南省驻马店市泌阳县人民医院口腔科,驻马店 463700)

超声引导下平阳霉素联合地塞米松注射治疗面颈部囊性淋巴管瘤47例

谢三祥1,梁顺宇2,朱声荣1,丁蕾1

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院口腔医学中心,武汉 430030;2.河南省驻马店市泌阳县人民医院口腔科,驻马店 463700)

目的 评价超声引导下平阳霉素联合地塞米松瘤体内注射治疗面颈部囊性淋巴管瘤的临床疗效。方法回顾性分析面颈部囊性淋巴管瘤患者47例,采用超声引导下行平阳霉素+地塞米松瘤体内注射治疗囊性淋巴管瘤,观察临床疗效指标。结果总有效率为95.7%,其中治愈率61.7%、显著好转率23.4%、好转率10.6%、无效率4.3%。结论平阳霉素联合地塞米松瘤体内注射治疗面颈部囊性淋巴管瘤具有良好的治疗效果,结合超声引导定位准确、安全有效。

平阳霉素;地塞米松;淋巴管瘤;超声

淋巴管瘤(lymphangioma)是一种比较常见的先天性淋巴管发育畸形,最常发生于头颈部,可分为大囊型淋巴管瘤和微囊型淋巴管瘤。手术切除和硬化治疗是目前最主要的治疗方案。手术对于颈部单发的大囊型淋巴管瘤治愈率较高,对于腮腺区、咽喉部及口腔淋巴管瘤的效果则较差,但多囊型淋巴管瘤及新生儿患者则复发率较高,且容易造成神经损伤等并发症[1]。近年来平阳霉素注射治疗微囊型淋巴管瘤作为一种微创、经济的治疗方法取得较好的治疗效果,然而其对大囊型淋巴管瘤的治疗报道较少。因此本研究进一步探索平阳霉素注射治疗大囊型淋巴管瘤的效果。但硬化注射治疗存在硬化剂注射不均匀、部分淋巴囊遗漏及穿刺时误伤致命血管等问题,而超声定位则有效地解决了硬化剂注射中存在的这一问题。2008年7月至2013年1月,我科对大囊型淋巴管瘤采用超声定位下行平阳霉素联合地塞米松瘤体内注射治疗,取得良好的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科面颈部大囊型淋巴管瘤患者47例,所有病例均依据临床表现,结合彩超、MRI和穿刺细胞学检查予以确诊。其中颈部25例(侵入颈鞘9例)、颌下区9例、颏下区1例、腮腺区5例、颊部2例,另有5例累及上述邻近多解剖区域;男28例,女19例,年龄3个月～34岁,中位年龄2岁7个月。其中8例为手术后复发,2例为手术不彻底所致的淋巴液外漏。

1.2 治疗方法 所有患者均于注射前检查血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图和胸部X线片检查,结果正常者接受治疗。幼年患者采用口服水合氯醛,不配合患儿采用无痛麻醉下进行。注射液配制:平阳霉素注射剂(天津太河制药有限公司,批准文号:国药准字H12020933)8 mg、地塞米松注射剂[远大医药(中国)有限公司,批准文号:国药准字H42022040] 1 mL、利多卡因2 mL、注射用水5 mL配制1 mg·mL-1平阳霉素混合液。局部消毒,B超确认囊腔位置及大小,引导注射针避开致命血管,尽量抽除囊液,按囊腔大小注入混合注射液不超过1 mL;对多囊型者则首先注射深部囊腔,由深到浅,逐步对B超可观察的囊腔进行注射,每次剂量成人不超过16 mg,幼儿不超过0.4 mg·kg-1。注射后严密观察患者的发热情况和呼吸情况。2～4周复诊行再次注射,每次复诊行彩超检查观察瘤体变化,并复查血常规及肝肾功能,1个月复查胸部X线片,无异常可继续接受治疗,根据瘤体大小及治疗情况可多次注射,平阳霉素总剂量不超过160 mg,幼儿总剂量不超过40 mg[2]。

1.3 疗效判定标准 参考MUIR等[3]描述的疗效评价标准,无效:治疗结束后,随访观察2个月,瘤体大小无变化或继续增大;好转:治疗后瘤体缩小,但缩小程度＜50%;显著好转:治疗后瘤体明显缩小,缩小程度为50%～100%;治愈:疗程结束后瘤体完全消失,随访1年无复发。总有效率=(好转+显著好转+治愈)/总例数×100%。

2 结果

所有患者随访时间均不少于1年。47例患者总有效率为95.7%,其中治愈29例(61.7%);显著好转11例(23.4%),随访期间未见增大;好转5例(10.6%);无效2例(4.3%),均为术后复发,且均为多囊型。2例手术不彻底所致的淋巴液外漏患者经注射治疗后显著好转,局部囊腔经随访无明显增长。其中单囊型患者注射治疗效果明显好于多囊型。上述病例中4例出现低热,对症治疗后体温恢复正常。17例患者出院注射部位不同程度的水肿,但均未影响呼吸。经B超引导下注射过程中均未刺破血管。所有病例均未发现肺纤维化。

3 讨论

大约75%的淋巴管瘤发生于头颈部,尤其是颈部、颌下区及口底等部位。淋巴管瘤多发生于幼儿, 80%～90%在2岁前被发现,因为其生长部位及大小可能累及气道和食管,甚至导致死亡,病死率3.4%～4.7%[4]。囊性淋巴管瘤的诊断根据其典型的临床表现,结合彩超,MRI检查和穿刺检查即可确诊,但可能会被误诊为鳃裂囊肿。目前囊性淋巴管瘤的治疗主要有手术切除和硬化剂注射,手术切除曾是淋巴管瘤最主要的治疗方式,被许多外科医生所接受。但由于淋巴管瘤的自身特点,如管壁薄,病变与重要的解剖结构如面神经下颌缘支、副神经,颈鞘等界限不清,甚至粘连,从而导致其术后并发症发生率12%～33%,复发率为15%～53%[1,5]。

平阳霉素是从平阳链球菌中提取的细胞毒性抗生素类抗肿瘤药物,其化学机构与博来霉素A5相似。因其成本低、安全、易于获取而广泛用于脉管瘤的硬化治疗。自YURA等首次成功将其用于淋巴管瘤术后复发以来,平阳霉素注射广泛用于淋巴管瘤的硬化治疗。ERIKCI等[6]将其用于微囊型淋巴管瘤的注射治疗取得良好的效果。我科通过对47例囊性淋巴管瘤患者行平阳霉素联合地塞米松注射治疗,取得良好的效果,总有效率和治愈率高,从而避免手术,这一结果也与文献[7]的研究结论相似。本组病例中2例手术切除后淋巴液漏所致的局部积液经治疗后显著好转,且对术后复发病例均取得了良好的治疗效果。平阳霉素主要是作用于快速生长细胞的G2期和S期,诱导DNA的断裂,并通过抑制DNA连接酶而影响DNA的修复[8]。平阳霉素注射治疗淋巴管瘤的确切机制并不清楚,但组织学显示经过平阳霉素注射治疗后可抑制内皮细胞的生长,并使其肿胀和空泡性变,导致囊腔硬化性狭窄,以及间质纤维化和炎症反应,从而达到治疗效果[6]。应用平阳霉素后典型的并发症有发热、轻微的流感样症状、水肿、皮肤色素沉着、暂时性脱发,肺纤维化等[8]。本组病例中4例患者出现低热,经补液对症治疗后体温恢复正常;部分患者局部水肿可能系注射后局部轻度的炎症反应所致,均未引起呼吸困难等严重并发症,水肿多发生于24 h内,并持续5～7 d。因此对接受硬化注射治疗的患者均需住院1 d,严密观察并发症并及时处理。

地塞米松作为一种常用的糖皮质激素,其可抑制淋巴管瘤内皮细胞的生长并诱导其退变,此外其具有抗过敏抗水肿作用,因此平阳霉素联合地塞米松使用可发挥协同作用,并可减少平阳霉素注射可能发生的过敏反应及注射后局部的水肿症状,达到更好的治疗效果[9]。

囊性淋巴管瘤可能为多囊,易造成注射液分布不均匀、遗漏等问题发生;此外位于颈部的淋巴管瘤易累及颈部大血管,可能发生穿刺时误伤致命血管,从而造成囊内出血,导致局部瘤体增大,压迫气道造成呼吸困难甚至窒息等严重并发症。因此,采用B超引导下注射,并采取先深后浅的注射顺序,可以有效的避免误伤致命血管,做到精确充分注射,从而减少注射次数、缩短疗程、提高治疗效果[10]。

对于面颈部囊性淋巴管瘤,B超引导下行平阳霉素联合地塞米松瘤体内注射是安全、经济、微创的治疗方法,具有理想的治疗效果。

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DOI 10.3870/yydb.2014.10.024

R979.14;R782.05

B

1004-0781(2014)10-1341-03

2014-03-15

2014-06-20

谢三祥(1978-),男,湖北红安人,博士,主要从事口腔颌面部癌前病变及其恶性转化机制的研究。电话:(0) 18971622626,E-mail:xisix@163.com。

丁蕾(1980-),女,湖北武汉人,主治医师,博士,从事口腔临床工作。电话:027-83663438,E-mail:lding@ hust.edu.cn。