交锁髓内钉结合LISS钢板治疗胫骨中上段多段骨折疗效观察

郭 龙，马延辉

(延安大学附属医院骨科，陕西延安716000)

胫骨中上段多段骨折同时具有胫骨中段骨折与干骺端骨折两种骨折的临床特点，在临床实践工作中，此种类型的骨折治疗一直是令骨科医生感到棘手的问题。自2008-09～2012-12，我们应用交锁髓内钉结合LISS钢板的手术方法对27例胫骨中上段多段骨折患者进行治疗，术中先以LISS钢板复位固定胫骨近端的骨折块，然后牵引复位胫骨中段骨折端，闭合穿入交锁髓内钉予以固定。临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

延安大学附属医院骨科于2008-09～2012-12，共应用该方法治疗27例胫骨中上段多段骨折的患者，其中男性患者19例，女性8例，年龄20～68岁，平均43.7岁。致伤原因：交通事故15例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例，直接暴力2例。本组患者除2例为GustiloI型开放性骨折外，余25例均为闭合性骨折。骨折类型按AO/ASIF分型：胫骨近端A2型18例、A3型9例；胫骨中段骨折A型16例、B型9例、C型2例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 患者入院后均行患肢胫骨全长正侧位X线片，胫骨近端CT加三维重建检查，了解骨折具体类型，骨块移位情况。对开放性骨折予以急诊清创缝合，应用抗生素预防感染。术前跟骨结节骨牵引，消肿等对症治疗，根据患者全身情况及患肢肿胀消退水平平均在伤后3～7 d内进行手术。

1.2.2 手术方法 硬外麻醉，仰卧位。大腿根部气压止血带充气，C型臂透视下患肢伸直位牵引挤压复位胫骨近端骨折，必要时应用尖型复位钳经皮钳夹或者适当延长膝下外侧弧形手术切口显露骨折端，直视下复位。复位成功后在膝外切口经皮骨膜外插入合适长度的LISS钢板。将LISS钢板近端较常规略微偏后放置，因为髓内钉置入后钉体近端靠前，LISS钢板干骺部位锁定孔可以常规置入螺钉而不用担心螺钉位置会影响髓内钉置入。LISS钢板长度以跨过近端骨折线两个钉孔为宜，远端锁钉单皮质固定，以免影响髓内钉置入。完成近端骨折的复位固定后，改换患肢体位，小腿置于消毒好的我科自行设计的可调式三角形牵引器上，膝关节屈曲，牵引复位胫骨中段骨折，髌骨下极正中纵行切口，按照胫骨髓内钉的标准程序操作，依次于胫骨平台下正中约1 cm处开口、扩髓，选择合适长度和直径的髓内钉置入。透视确认骨折复位满意，髓内钉位置正常后，瞄准器帮助下锁定远、近端锁钉。冲洗关闭伤口。

1.2.3 术后处理 常规预防感染，消肿，对症处理。术后一天拍摄患肢小腿全长正侧位X线片，早期进行膝踝关节活动主动被动活动。术后2周开始扶双拐患肢部分负重下地活动。术后1、3、6、12个月时复查患肢X线片，了解骨折愈合情况。

2 结果

本组患者术中胫骨力线均恢复满意，近端骨折端对位均达到功能复位标准，中段骨折中17例为解剖复位(占总例数的62.9%)。手术时间70～120 min，平均为83 min，术中失血量为60～240 mL，平均130 mL。本组患者手术切口均一期愈合，无皮肤坏死，骨折不愈合及神经损伤等并发症出现。25例患者得到全程随访，2例失访。随访时间18～27个月，平均20个月。骨折愈合时间3～8个月，平均为6个月。末次随访时，膝关节功能按照HSS评分(满分100分，优85<100分，良70<85分，可60<70分，差<60分)评定疗效。25例患者中优17例，良6例，可2例，优良率92%。

3 讨论

(1)带锁髓内钉广泛应用于胫骨干骺端以外部位的胫骨骨折[1]。具有以下优点：远近端锁定，有效的防止骨折端旋转、短缩；不强求骨折端解剖复位；不剥离骨折端软组织，最大程度保护局部血运；非坚强内固定，允许骨折端存在微动，提高了骨折愈合率[2]；应力分布均匀、符合人体生物力学固定原理[3]。但对于骨折部位位于近端的胫骨骨折，由于骨折部位髓腔宽大，骨折端骨质相对疏松、移位情况复杂，应用髓内钉固定时对骨折端控制能力下降。常常会出现骨折对位不满意，骨折端成角，从而导致骨折延迟愈合或不愈合的情况出现。因此，如果应髓内钉治疗胫骨近端骨折，就必须配合辅助钢板、阻挡钉等合适的辅助技术[4]。

(2)LISS钢板应用于治疗胫骨干骺端骨折具有以下优点：微创、有限切开、小切口置入钢板，减少术后伤口并发症；依靠合理的复位技术，不要求解剖复位，术中尽可能少的软组织剥离，保护了局部血运；螺钉与接骨板之间锁定，钢板不压迫骨膜，符合生物力学固定原理[5]；在骨折端形成内固定架，因此钢板也无须调整预弯；多孔多角度固定，稳定性优于传统解剖型加压钢板[6]。但是对于累及中段的多段胫骨骨折，LISS钢板受限于长度及其间接复位技术的制约，常常会出现骨折复位不满意或者远折端固定不可靠的情况。从而导致患者不能早期功能锻炼、骨折延迟愈合，内固定失效等情况发生。

(3)随着分解手术难度、提高复位质量、提供额外稳定性的复位钢板理念的提出[7]，陆续出现了各种应用辅助钢板治疗复杂长骨骨折的报道。髓内钉结合LISS钢板技术正是基于此理念而产生。本方法结合了髓内钉和LISS钢板的优点，先以LISS钢板进行干骺端骨折的复位固定，使复杂的多段骨折变为简单的胫骨中段骨折，然后应用髓内钉对胫骨中段骨折进行复位固定，同时兼顾胫骨中段和干骺端骨折的治疗要求。分解了手术步骤，降低了手术难度[8]。即使整体骨折得到了中心性固定，又解决了近端骨折复位不满意的问题，大大提高了手术疗效。本组病例中，术中全部患者骨折均复位满意，17(62.9%)例达到解剖复位，所有患者骨折在术后3～8个月内愈合，关节功能满意。

(4)术中注意事项：胫骨中上段多段骨折的患者通常损伤时暴力大，局部软组织条件差，所以术中对软组织的保护就显得尤为重要。在处理干骺端骨折时，应充分利用LISS钢板微创操作的优点，合理应用复位技术，不必强求解剖复位，同时尽量少的进行软组织剥离，保护软组织及骨折端血运，以避免术后切口不愈合、皮肤坏死等并发症。在安置LISS钢板时，其近端应较常规略微偏后放置，以避免锁钉拧入后影响髓内钉置入。通常胫骨干骺端髓腔空间宽大，而髓内钉置入后钉体近端靠前，LISS钢板干骺端部位锁定孔螺钉一般不会影响髓内钉置入。而且LISS钢板干骺端部位具有多个锁定孔可供选择，对于可能影响髓内钉置入的钉孔即使不拧入螺钉也不会影响LISS钢板的固定强度。LISS钢板的作用主要是对干骺端骨折的复位固定，将复杂的多段骨折变为简单的胫骨中段骨折，所以其长度无须越过所有骨折线，以跨过近端骨折线两个钉孔为宜。钢板远端锁钉单皮质固定，以免影响髓内钉置入。因为近端骨折已经被LISS钢板固定为一个整体，不会因为扩髓而导致原本处于漂浮状态的骨折块发生旋转[9]。从而可应用扩髓技术，置入较粗的髓内钉加强稳定性和固定强度。使患者术后可早期进行功能锻炼和负重，促进骨折愈合和功能恢复。

参考文献：

[1]黄加张，陈文均，汤超亮，等.交锁髓内钉和微创解剖钢板治疗胫骨远端骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7)：656-657.

[2]Haidukewyeh GJ,Ricci W.Locked plating in orthopaedic trauma:a Clinical update[J].J Am Acad Orthop Surg,2008,16(6)：347-355.

[3]孙志波，禹志宏，等.LISS钢板与带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折46例疗效分析[J]生物医学工程与临床2009，11(13)：542-543.

[4]Josten C,Marguass B,Schwarz C,et al.Intrameduiiary naiiing of Proximal tibial fractures.Complications and risk factors[J].Unfallchirurg,2010, 113(1):21-28.

[5]黄忠耀，黄江，赵辉.交锁髓内钉与锁定加压钢板内固定治疗胫骨骨折的疗效[J]中国临床新医学2013，9(6)：879-882.

[6]张磊，董启榕，顾军，等.锁定加压钢板、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效比较[J].山东医药，2012，52(38)：82-82.

[7]Benirschke S,Heney M,Ott J.proximal one-third tibial fracture Solutions[J].Orthop Trans,1995(18):1055-1056.

[8]Archdeacon MT,Wyrick JD.Reduction plating for provisional fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2006:20 (3)：206-211.

[9]林健，王秋根，黄建华，等.辅助钢板结合扩髓交锁髓内钉治疗腔骨中土段多段骨折[J]北京大学学报(医学版)，2013，10(5)：717-722.