介入手术在治疗心肌梗死中的临床应用

韩瑞沄，高 燕

(延安大学附属医院心内科，陕西延安716000)

介入治疗作为一种当代新兴的医疗手段，在临床上得到了越来越多的应用。其中应用最多的应属其在急性心肌梗死中的作用。急性心肌梗死是急性冠状动脉综合征中的一种严重的病变。急性冠状动脉综合征是指由于人体的冠状动脉出现粥样硬化的现象继而引起已存在的斑块破裂，使得血管内形成了血栓导致其血流完全或部分中断的病理生理改变。包括三种类型：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。现如今，要达成血管再灌注的目的，介入治疗是一必不可少的手段。

1 介入治疗的发展历程

自冠心病的概念提出后，很长一段时间里医学界对其基本的治疗方法即是药物治疗，如扩张血管、抗凝、抗血小板的药物，通过这些药物人体的冠脉得以扩张。心脏的前、后负荷得到了减轻，血栓亦较难形成。在给予药物治疗的同时，保守治疗不可或缺，例如让病人卧床休息，给予氧疗以达到减轻心脏负荷的目的等。但是这些治疗方式并不能取得很好的治疗效果，患者的预后往往不能够令患者满意。二十世纪四五十年代，西方的一些医学专家开始将心导管检查应用于临床，在当时这只是作为一种检查方法而不是治疗方法。时间跨入20世纪50年代末60年代初，其逐渐转变成一种治疗手段。1969年，Dotcer首次报道了一项研究，在这项研究中提到了周围动脉置人支架，用这种方法来治疗周围血管疾病；1986年，法国的Jacques Puel和Ulrich Sigwart医生开展了首例冠状动脉支架置入术。随着时间的推移，介入治疗得到了迅猛的发展。我国的介人治疗和国外相比发展略为缓慢。到了20世纪90年代中后期，我国的冠状动脉介入治疗快速发展了起来[1]。

2 介入治疗的入路分析

目前的介入手术治疗心肌梗死主要包括两种入路途径：桡动脉入路与股动脉入路。学者吴汝江[2]研究了146例急性心肌梗死患者，这些患者被分成两组，一组穿刺桡动脉进行手术，另一组穿刺股动脉进行手术。结果发现：如果该患者血流动力学稳定，两种入路拥有相似的的时程和效果。不同的是桡动脉入路并发症相对于股动脉入路少，对抗凝治疗比较有利。因此，在临床治疗中经桡动脉穿刺确实值得推广。向红菊[3]对90例心肌梗死患者进行了跟踪观察，这些患者同样被分为经桡动脉组和经股动脉组，进行仔细对比后得出结论：两组之间有相似的手术成功率和手术时间，穿刺并发症发生率对照组显著高于治疗组(P<0.05)，这与学者吴汝江的结论不谋而合。但是否这些研究能够证实经股动脉穿刺比经桡动脉穿刺主要心血管事件的发生率高还有待商榷，例如学者张勇[4]在对178例急性心肌梗死患者的手术方式进行跟踪随访调查后认为经桡动脉穿刺进行急诊手术具有一定的安全性而且它还被应用于无保护左主干及搭桥术后移植血管的再狭窄等复杂病变的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗，然而他同时认为这并不能说明和经股动脉穿刺相比经桡动脉穿刺近期主要心血管事件的发生率低[5]。现阶段临床上进行介入手术时大多数采用的是经桡动脉穿刺，这一点也和文献报道相符。

3 介入手术与溶栓治疗

心肌梗死患病初期应用再灌注疗法能够有效地拯救患者并且可取的较好的预后效果。临床常用的再灌注疗法包括溶栓治疗和介入治疗，这两种疗法都能够使堵塞的冠脉血管再通，许多医务工作者对这两种方法的治疗过程和治疗效果进行了深入的研究，这些研究为医务人员提供了很好的临床指导。学者贺文德[6]对86例急性前壁心肌梗死患者进行了追踪研究，他将选中的患者分为了两组，对这两组研究对象分别进行溶栓治疗和介入治疗，观察研究对象的血管再通率、平均住院时间、心功能等各种指标，结果发现两者间存在统计学差异，介入治疗相较于溶栓治疗有更好的临床疗效以及应用价值。急性前壁心肌梗死通常都是较为严重的病情，患者必须在短时间内得到救治，若时间拖得过久，患者的心肌细胞会发生不可逆的损伤，而这种损伤即使通过介入治疗也不能完全恢复，心肌细胞对缺氧的耐受性很低，心肌细胞一旦死亡，其数目就必然减少，心功能进一步下降，最终发展为不可逆的心力衰竭。鉴于此，在治疗心肌梗死时，临床工作人员一定要抓紧时间挽救濒死的心肌，尽可能的保留患者的心功能，改善患者的预后。2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[7]对于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略建议为：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(AI)，迅速进行直接PCI并能在接诊90min内开始直接PCI[8]。虽然许多研究指出急诊介入治疗效果优于溶栓治疗，但溶栓治疗亦有其适用性。相比较急诊介入，溶栓治疗操作简单，在众多的基层医院有广泛的应用价值。当病人发生急性心肌梗死而当时无条件给病人进行急诊PCI手术时，一定要尽可能的将病人转运至能够实施急诊PCI的医疗单位。Cantor[9]等对转运组的病人与保守治疗组的病人进行了对比研究，证实转运组主要心血管不良事件发生率和保守治疗组相比低得多。当然，我国目前大多数的基层医院还不具备施行急诊PCI的能力，一旦患者心肌梗死突然发作，可以先在基层医院给予溶栓治疗，然后等病情稳定了以后再尽快转送到有条件行PCI的医院给予治疗[10]。因此，临床工作人员应根据当时患者所处的环境以及患者的身体状况选用合适的治疗方案。

4 介入手术的实施时间对患者各项身体指标的影响

随着我国近年来各地区，各医院对介入手术的大力开展，现阶段在各大型综合性医院内都能够施行该类介入手术，患者的诊治环境得到了大幅度的提高。但同时，一个严峻的问题摆在了人们的面前：许多的心肌梗死患者因为时间耽搁所以没有得到有效的救治。而施行急诊PCI手术最重要的一点即是患者发生心肌梗死到接受急诊介入手术之间所用的时间。当前国内外许多临床研究都已经表明，人体心肌再灌注的效果具有很强的时间依从性，血管开通耗时越短，血流能够得到越早的再灌注，有功能的心肌得以保存的占比就越多，这样就可以减少心脏不良事件的发生，大大降低患者的死亡率，改善患者预后及生活质量[11-12]。学者汪浩[13]在观察了100例发病6 h内与超出24 h之后实施实施介入治疗的急性心肌梗死患者之后发现：治疗组患者的生活质量明显比对照组患者的生活质量更高，治疗组和对照组相比心血管事件发生的概率更低。由此证实了对ST段抬高心肌梗死患者而言，6h内实施介入治疗比超出24 h实施介入治疗在改善病人生活质量方面有更好的效果。从上述实验结论来看，相对于择期手术，急诊PCI很明显对患者有更好的治疗效果，患者进行急诊介入手术后，术后心绞痛复发的可能性大为降低，该术式缓解了病人的痛苦，有更好的应用前景[14]。

5 替罗非班对于治疗急性心肌梗死中的重要作用

随着当前急诊介入手术的广泛开展，其治疗效果得到了临床专家的高度认可，但该治疗方法始终有一问题在影响患者后期的恢复效果，即心肌梗死急性期冠状动脉支架植入术后的慢血流或无复流现象。诚然，临床上有许多的患者通过介入手段达到了早期开通闭塞血管的目的，但在实施急诊PCI后，有10%～30%的患者出现了慢血流的情况，出现慢血流的患者病死率是再灌注正常患者的10倍[15]。血小板糖蛋白(Glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂通过抑制血小板聚集的最后共同通路——血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，降低血小板聚集率，避免激活血小板及凝血瀑布机制，达到抑制血栓形成的目的[16]。目前GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂中在临床上应用最多的药物是替罗非班。蒙绪宁、卢志红等[17]学者对110例拟行PCI患者进行了跟踪研究，其结论证实了在早期给患者使用替罗非班后，患者的血小板聚集功能得到了较为明显的抑制，梗死相关血管的血流情况亦得到了较好的恢复，心肌微循环灌注得以改善，在这些有益的作用发挥的同时，患者术后30d出现重度出血的概率并没有增加。在对急性心肌梗死患者使用替罗非班治疗时一般有两种给药途径：静脉内用药与冠脉内用药。在以往医务工作者对采用哪种给药途径一直存在争议，而随着诸多研究的开展，冠脉内给药方式逐渐显示出其优于静脉内给药的迹象。和静脉用药相比。将药物注入冠脉内可以使冠脉和微循环内的药物浓度升高数百倍[18]，王文斌和曹树军等[19]对这一课题进行了深入研究，最终他们发现在其所选定的研究对象中，冠脉内给药患者术后的心肌灌注分级(TMPG)3级率(86.81%)高于静脉内给药患者(61.54%)(P<0.05)，冠脉内给药患者术后的心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级率(87.91%)高于静脉内给药患者(41.76%)(P<0.05)。由此我们可以看出：急性心肌梗死患者冠脉内替罗非班给药疗效是安全可靠的。虽然到目前为止替罗非班的应用已经得到医学界的肯定，但其在有些医疗机构中的应用还不够规范，有的医务工作者对其应用并不是很谨慎[20]。

6 介入治疗在急性冠脉综合征中的新进展

介入治疗应用于临床已有30多年的时间，从最初的血管成形术到如今的支架置入术，发展异常迅速。从材料方面来说，支架的类型逐渐多样化。在这一过程中，药物洗脱支架的重要性日益得到了人们的重视。在介入手术发展到支架置入的时期，临床上应用最广泛的是金属裸支架，其在介入手术治疗急性心肌梗死中的作用是显而易见的。近年来药物洗脱支架的应用逐渐增多，药物洗脱支架涵盖许多种，包括西罗莫司、依维莫斯、紫杉醇、磷酸胆碱洗[21]。学者李艳芳[22]在其著作中提到了可降解支架，可降解支架的种类包括金属可降解支架和多聚物可降解支架。该学者在对2013年美国心脏病学院第62届科学年会(ACC)的报告中介绍了NEXT试验，NEXT试验比较了生物可降解聚合物的洗脱支架与依维莫司药物洗脱支架之间各种不同的数据比较，这一研究为新型支架在临床的应用提供了坚实的理论基础。其研究结论表明了生物可降解多聚物biolimu支架和依维莫斯药物洗脱支架相比各种监测数据无统计学差异。这一研究使生物可降解支架得到了医学界的普遍关注。患者发生急性心肌梗塞(AMI)时如何选择支架大小对许多临床医师来说是一大挑战，支架过小或过大对病人来说都是不合适的。如果给某患者安装的支架出现膨胀不全的情况，该患者极易发生支架内血栓形成或冠脉内再次狭窄，从另一方面来说如果被安装的支架扩张超出了正常范围就会导致血管穿孔或冠脉内无复流。为了解决这一棘手的问题，出现了自膨式支架。自膨式支架和传统的支架相比具有许多不同的特点，新型自膨式支架的制作原料是镍钛合金，它的工作原理是通过鞘回缩实现接入边支。正因如此，支架本身能够扩张，具有适应血管大小的能力，以上这些特使得自膨式支架将在介入治疗中发挥日益重要的作用。

综上所述，介入治疗发展到今天在很大程度上为心肌梗死的患者带来了福音，明显改善了他们的生活质量，减轻了患者自身、患者家庭、患者所处社会的负担。和以往相比，如今的临床医师面对急性心肌梗死不再感到束手无策，患者也不再谈之色变，而这些无疑是急诊介入手术所带来的。但同时也应看到，关于介入治疗还有一些问题在医学界存在争议。例如：对于手术前有心肌坏死标志物升高的非ST段抬高性心肌梗死患者其围手术期心肌梗死的诊断标准是什么，诊断标志物的选取标准。药物洗脱支架和金属裸支架相比是否安全系数值高呢？当患者出现一些复杂病变时，经桡动脉穿刺和经股动脉穿刺相比是否还具有优势，这些都是临床上有待商榷的问题。因此，医学研究人员与临床工作者在这些方面的研究依然任重而道远，需要继续进行深入的研究，寻找更多的理论依据并将其和临床实践结合起来，在医疗实践中检验理论的真伪，用医学理论指导实践的方向。只有这样才能提高我国的整体医疗水平，使患者能够收获更好的医疗效果。

参考文献：

[1]刘兵,何青.冠状动脉疾病介入治疗发展简史[J].中国心血管杂志,2013,18(6):401-404.

[2]吴汝江.急性心肌梗死经不同入路介入治疗的疗效与安全性观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(24):106.

[3]向红菊.经桡动脉途径介入治疗心肌梗死的疗效探讨[J].中外医疗,2013,32(23):50-52.

[4]Yang YJ,Kandzari DE,Gao Z,et a1.Transradial versus transfemoralmethod of percutaneous coronary revascularization fofunprotected left main coronary artery diseae：compparison of procedural and late-term outcomes[J].JA(X:Cardiovasc Inter,2010,3:1035-1042.

[5]张勇.经皮桡动脉介入治疗急性心肌梗死178例分析[J].医学理论与实践,2014,27(4):456-457.

[6]贺文德.急性前壁心肌梗死经溶栓及介入治疗对比分析[J].中国实用医药,2013,8(12):61-62.

[7]中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012简本)[J].中华危重症医学杂志,2012,5(3):18-26.

[8]张华,徐招柱,李国贤.老年ST段抬高性心肌梗死急诊介入治疗的临床疗效分析[J].中外医学研究,2013(9):116-117.

[9]Cantor WJ.Fitchett D.Borgundvaag B,et al.Routine early angioplasty after fibrindysis for acute myocardial infarction TRANSFER-AMI Trial Investigators[J].N Engl J Med,2009,360:2705-2718.

[10]宋振宇.直接和延迟介入治疗对急性前壁心肌梗死患者左心室结构和功能的影响[J].现代诊断与治疗,2013(12):2651-2652.

[11]Chamnarnphol N;Wisaratapong T Correlation between percutaneous coronary intervention volume,door-to-balloon time and mortality of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Mcd Assoc Thai,2012,95(3):325.

[12]Terkelsen CJ,Sorensen JT.System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutancous coronary entervention[J].J AMA,2010,304(7):763.

[13]汪浩.不同时间内介入治疗对ST段抬高心肌梗死患者生活质量的影响[J].中国医药指南,2014,12(9):93-94.

[14]郭秋花.曲美他嗪与氢氯吡格雷联合给药对急性心肌梗死患者的影响[J].中国社区医师,医学专业.2012,14(19):29-30.

[15]徐飞,周勇,万元春，等.早期应用替罗非班对急性STMI急诊介入治疗慢血流的影响及安全性[J].安徽医学,2013,34(12):1810-1813.

[16]刘宇,曾海,肖长江.急诊PCI联合替罗非班治疗ST段抬高心肌梗死的临床观察[J].中国医药指南,2013,11(11):12-13.

[17]蒙绪宁,卢志红,王孟杰，等.早期应用替罗非班对≤60岁急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗术后心肌微循环灌注的影响[J].广西医科大学学报,2013,30(1):96-98.

[18]Hiele H,Wohrle J,Neuhaus P,et a1.Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application during primary percutaneous coronary intervention:design and rationale of the Abciximab Intraeoronary Venus Intravenously Drug Application in ST-Elevation Mvocardial Infarction(AIDA STEMI)trial[J].Am Heart J,2010,159:547-554.

[19]王文斌、曹树军、王立中，等.急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗中不同途径应用替罗非班的疗效分析[J].中国医药导报,2013,10(9):43-45.

[20]Heestermans AA,Van Werkum JW,Hamm C,Dill T,Gosselink AT,De Boer MJ,Van Houwelingen G,Hoorntje JC,Koopmans PC,Ten Berg JM,Van 't Hof AW.Marked reduction of early stent thrombosis with pre-hospital initiation of high-dose Tirofiban in ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Thromb Haemost.2009,7(10):1612-1628.

[21]孙磊、黄春艳.冠心病介入治疗新进展研究[J].医药前沿,2013(1):18.

[22]李艳芳.2013 ACC介入治疗新进展[J].中华临床医师杂志,2013,7(11):4685-4687.