临床药师参与糖尿病合并肺部感染患者药学服务的实践与体会

居宇峰，石禹(南通市第三人民医院药剂科，江苏南通 226006)

·药物与临床·

临床药师参与糖尿病合并肺部感染患者药学服务的实践与体会

居宇峰，石禹(南通市第三人民医院药剂科，江苏南通 226006)

目的以临床药师参与老年科糖尿病合并肺部感染患者的药学服务为切入点，探讨开展药学服务的内容与效果。方法通过典型案例分析阐述药学服务的形式、内容、重点及效果。结果实施药学服务可以提高临床治疗效果，改善患者用药依从性，避免可能出现的药品不良反应以及药物相互作用。结论 个体化药学服务可成为临床药师深入临床开展药学服务的切入点，体现临床药师的价值。

糖尿病;肺部感染;临床药师;药学服务

糖尿病是以慢性血糖增高为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病合并感染的患病率为32.7%～90.5%，尤以肺部感染为主，约占糖尿病合并感染的45%［1］。笔者作为临床药师通过参与糖尿病合并肺部感染患者的治疗过程，利用药学专业知识协助医师为患者制订个体化给药方案，在临床实施用药干预和指导，提高了临床治疗效果，改善患者的用药依从性，及时减少或避免了可能出现的药品不良反应以及药物相互作用，充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势。以下是笔者在老年科参与药学服务的临床实践与体会。

1 药学服务实例

病例1:女性，67岁，病重，主要诊断为:糖尿病、肺部感染、慢性肝功能不全。入院后临床医生结合患者相应辅助检查结果，如胸部CT提示两下肺感染;白细胞(WBC)22.80×109/L，中性粒细胞百分比97.5%，体温38.6℃;空腹血糖23.1 mmoL/L等给予抗感染(哌拉西林钠-他唑巴坦钠2.25 g，iv gtt，q12h)、降糖(口服降糖药)、护肝、支持营养治疗，治疗5 d后感染和血糖均控制不佳，临床药师认为关键措施在于首先治疗原发病，将血糖控制在正常范围。建议降糖基础治疗上加用诺和灵30R，每天早、晚餐前或早、中、晚餐前即刻皮下注射，根据空腹和早、中、晚餐后2 h和睡前血糖调整诺和灵30R的用量，以达理想血糖控制标准。高血糖状态是加重肺部感染的重要因素，在并发肺部感染时都应使用胰岛素治疗［2］，这是肺部感染能否有效控制的重要环节之一。为保护重要脏器功能，针对慢性肝功能不全患者，建议临床加用还原型谷胱甘肽、支链氨基酸、多种维生素及微量元素等护肝、支持营养治疗。抗感染方面，患者6 d痰培养:大肠杆菌(ESBLS+)、尿培养提示光滑假丝酵母(+)，临床药师分析患者原无尿管留置，尿常规正常，考虑光滑假丝酵母为污染。而随着广谱β-内酰胺酶类抗菌药物，特别是第三代头孢菌素在临床的广泛应用，大肠杆菌和肺炎克雷白菌由质粒介导产超广谱β-内酰胺酶(ES-BLS)引起的耐药菌珠逐渐增多［3］。该患者已选用哌拉西林钠-他唑巴坦钠治疗不佳，同时兼顾患者癫痫病史，建议选用美洛培南0.5 g，iv gtt，q8h不诱发癫痫，注意监测肝功能，同时建议对于耐药G-菌感染患者延长美罗培南滴注时间能达到良好的抗菌作用和临床疗效。美罗培南的静脉输液最佳滴速为33 ml/h［4］。治疗3 d患者病情好转，生命体征趋于平稳，体温正常，感染相对得到控制。

病例2:患者，男性，66岁，因糖尿病、肺部感染、肺结核住院治疗，入院后临床医生同样结合相应辅助检查结果给予降血糖(二甲双胍缓释胶囊0.5 mg，po，bid;格列美脲1mg，po，bid)、抗感染(头胞哌酮舒巴坦3 g，iv gtt，q8h;左氧氟沙星0.6 g，iv gtt，qd)、抗结核(利福平0.1 5 g，po，tid;异烟肼100 mg，po，bid)等治疗。该患者治疗3 d后感染方面及血糖控制等均未见任何好转，同时服用多种抗结核药物，临床药师实施药学服务时，首先建议临床医生针对结核病的治疗，合并糖尿病与非糖尿病患者并无差异。但结合其病情及用药史，患者及家属拒绝使用胰岛素治疗，且所选口服降糖药与利福平存在相互作用，会降低两者的药效，临床药师建议增加口服降糖药和利福平的用量，因为无糖尿病患者的血清利福平水平至少为糖尿病患者的2倍以上［5］。另外，药师建议将维生素B6用于预防异烟肼所致的神经损害，在药学服务干预下患者血糖趋于平稳，同时避免了合用结核药的不良反应。治疗5 d后，患者出现感染加重、端坐呼吸，WBC 20.40×109/L，中性粒细胞百分比95%，体温38.3℃。临床药师在参与查房时多次建议送检痰培养及药敏试验，同时积极和检验科细菌室联系，第一时间获取病原学结果，抗感染方面在临床药师的建议下升级为广谱哌拉西林钠-他唑巴坦钠2.25 g，iv gtt，q8h，联合莫西沙星0.4 g，iv gtt，qd兼顾结核杆菌的治疗。升级抗菌药物4 d后，患者感染基本得到控制，各项指标基本恢复正常，继续基础疾病的治疗。

2 体会

2.1 将血糖控制在正常范围内糖尿病合并感染是糖尿病严重的并发症，患者容易受内外因素的影响，使血糖升高，糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，防御功能下降，有利于病原菌生长繁殖，从而诱发感染，尤其是老年患者，血糖控制不理想者，可发生序贯性多器官功能衰竭，应作为感染监控与防治的重点。如以上两例患者治疗肺部感染的前提均是首先将血糖控制在正常范围内，达到了很好的效果。糖尿病并发肺部感染治疗原则宜应用胰岛素控制血糖，这是肺部感染有效治疗的首要措施，究其原因，一方面是为了尽快降低血糖，纠正酮症;另一方面，胰岛素具有抗炎作用已被证实，在患有全身严重的炎症性疾病，例如败血症、大叶性肺炎、脑膜炎时，在传统治疗基础上加用胰岛素或葡萄糖加胰岛素，具有潜在益处，胰岛素剂量可根据血糖水平而定［6］。

2.2 重视患者的病原学送检及药敏分析老年糖尿病患者合并肺部感染时，预后差，病死率高，故在选择抗菌药物时，首先根据病原菌的特性选择敏感有效的抗菌药物是治疗关键。初期以G-菌有效抗菌药物联合抗感染治疗，随后以药敏试验结果来调整抗菌药物。老年糖尿病患者易罹患肺部感染、混合感染及病原菌多重耐药性增强，其治疗应在严格控制血糖基础上，根据病原菌的特点选择敏感有效的抗菌药物治疗，以利于病情控制，对提高糖尿病患者的生活质量，降低病死率有极其重要的作用［7］。综合本院的糖尿病合并肺部感染的病原菌培养来看，以肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌及白假丝酵母菌多见，大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌亦多见，如以上两例患者，都是参考药敏结果进行选择，实施有效的抗感染治疗。

2.3 抗感染同时注意整体干预由于老年患者生理性或病理性原因，可能一些主要器官的功能不同程度受损，出现较多的并发症，加之存在肺组织感染，降低了器官的代偿能力，易致器官功能衰竭。因此，老年糖尿病患者肺部感染治疗时，应采取应有的临床措施保护重要器官功能。另外糖尿病患者存在糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，尤其是蛋白质合成减少，且感染期患者进食减少、分解代谢加强，更易发生低蛋白血症，免疫功能降低。营养支持最好选用肠内营养，同时须考虑患者的需要量及耐受性、营养物质的合理搭配等因素。在做到合理营养的基础上，应给予积极的支持治疗，同时维持水电解质平衡，积极治疗并发症，提高机体的抗病能力。

笔者通过临床药师参与老年糖尿病合并肺部感染患者这一个体化药学服务工作的开展及典型病例的阐述，证明了临床药师只要坚持下临床直接面对患者，发挥药学专长，参与个体化用药，将逐渐成为医院合理化用药中不可缺少的一员，同时也可以充分体现临床药师自身的价值。

［1］张振俊.老年肺炎合并糖尿病的临床特点［J］.中国医院药学杂志，2011，18(4):16-17.

［2］王生力.不同胰岛素注射方法对合并肺部感染的糖尿病患者的血糖控制效果的疗效［J］.当代医学，2013，19(4):150-151.

［3］李丹.产ESBLs菌株的流行现状及耐药性分析［J］.中国医药科学，2012，2(13):54-56.

［4］Dandekar P K，Maglio D，Sutherland C A，etal.Pharmacokinetics ofmeropenem 0.5 and 2g every 8 hours as a 3-hour infusion［J］.Pharmacotherapy，2003，23(8):988-991.

［5］高微微，段连山，黄学锐，等.肺结核合并糖尿病患者血液三种抗结核药的药代动力学观察［J］.结核病与胸部肿瘤，2001，7 (2):26-29.

［6］孟凡红.老年糖尿病合并肺部感染患者的临床分析［J］.中国医药科学，2012，10(35):117-118.

［7］贾会学，贾建侠，赵艳春，等.某综合医院多重耐药菌社区发生感染的现状调查［J］.中国感染控制杂志，2012，1(1):21-24.

Practice and experience of clinical pharmacists involved in pharmaceutical care of diabetesmellitus com plicated w ith pulmonary infection patients

JU Yufeng，SHIYu(Department of Pharmacy，Third People＇s Hospital of Nantong，Nantong 226006，China)

Objective To explore the contentand effectof carrying out pharmaceutical care by participating in geriatric diabetesmellitus complicated with pulmonary infection in patients.MethodsPharmacy services elaborated form，content，priorities and resultswere elaborated through a typical case.Results The implementation of pharmaceutical care，improved the clinical treatmenteffect and the compliance of patients，to avoid adverse drug reactions and drug interactions which might occur.ConclusionIndividualized pharmacy services could reflect the value of clinical pharmacists，whichmightbe starting from the pointof clinical pharmacists to carry out pharmaceutical service.

diabetesmellitus;pulmonary infection;clinical pharmacist;pharmaceutical services

R969.3 ［文献标志码］A ［文章编号］1006-0111(2014)06-0460-03

10.3969/j.issn.1006-0111.2014.06.015

2013-10-11

2014-03-19［本文编辑］陈静

居宇峰，主管药师.E-mail:245753038@qq.com.

石禹.Tel:13585216693，E-mail:93574841@qq.com.