强化A班职责的连续性连班制排班的探索及实践

刘云，王慧，李晓婷，潘凌蕴，王金金，张爱琴

（1．南京军区南京总医院 护理部，江苏 南京210002；2．南通大学 护理学院，江苏 南通226001；3．南京中医药大学护理学院，江苏 南京210046；4．南京军区南京总医院 肾脏科）

2012年卫生部提出深化护理模式改革，继续推行责任制整体护理工作模式［1］，《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》明确了责任制整体护理模式中实施合理排班的要求：第一，兼顾临床需要和护士的意愿，合理实施排班，减少交接班的次数。第二，病房排班有利于责任护士对患者提供全程、连续的优质护理服务。目前大部分医院实施的APN班虽然减少了交接班次数，保持了一天工作的连续性，但仍存在问题：护士因频繁轮班适应度差、身心易疲惫［2］；责任护士不固定，导致患者对责任护士知晓率不高，患者感受到的实际服务与期望值存在差距，感知服务质量不高［3－4］。我院针对这些问题，在现有人力资源的情况下，尝试在优质护理试点病区进行排班模式的改革，由传统APN班改为强化A班职责的连续性连班制排班，经过一年多的临床实践，效果显著，得到了医护患的共同认可，并在全院开始推广，现报道如下：

表1 强化A班的连续性连班制某周的排班示例

1 临床资料

1．1 一般资料 将南京军区南京总医院肾脏科内科病房作为试点病区，现有床位42张，护理人员14名，年龄21～36岁，平均（24．37±3．12）岁；其中护士长1名，临床护士11名，护理秘书1名（8：00－12：00、14：30－17：30，负责病区办公工作），助理护士1名（8：00－12：00、14：30－17：30，协助完成Ⅰ类患者的基础护理、康复等工作）。我院实行护士分级管理，按护士能力和工作年限分为一级、二级、三级、四级，11名临床护士中四级护士2名，三级护士2名，二级护士3名（其中1名为治疗护士，8：00－12：00、14：30－17：30，负责病区的治疗用药准备），一级护士4名。医生12名，其中男4名（33．3%）、女8名（66．7%），年龄27～50岁，平均（36．44±3．21）岁，住院医师8名（66．7%），主治医师2名（16．7%），副主任医师1名（8．3%），主任医师1名（8．3%）。参与调查的患者78名，其中男47名（60．3%）、女31名（39．7%），年龄35～71岁，平均（47．46±2．45）岁。

1．2 方法2009年10月，肾脏科内科病房开始实施APN排班制（A班8：00－16：00，P班16：00－22：00，N班22：00－8：00），2012年1月开始试行强化A班职责的连续性连班制排班。

1．2．1 强化A班职责 在APN排班基础上，强化A班工作职责，丰富A班内涵，完善A班8h在班24h负责制。在专业照顾方面：A班护士根据健康评估结果为患者制定个体化的护理计划；在心理支持方面：对A班护士同患者交流时间和次数进行强化性的限定和评价，提高对患者心理健康的关注度，增进护患信任，促进护理从“管事”向“管人”转变；在健康教育方面：打破以往灌输式的宣教模式，实行开放式健康教育模式，如建立肾活检体验式健康教育模式［5］，使健康教育由抽象的语言变为形象的体验，促进理解与掌握。同时，强化出院患者随访，在住院患者午休时，A班责任护士对其分管的出院患者进行电话随访，并建立随访档案，完善延续护理，加强患者自我护理能力，实现医院护理到家庭护理的连贯性。

1．2．2 强化A班职责的连续性连班制排班模式 以本病区患者平均住院日（12d左右）为一排班周期，每名责任护士每周期班次固定，分管床位固定。科室11名临床护士中10名被分入白班组和夜班组，另一名为治疗护士，与护理秘书、助理护士纳入功能组。白班组和夜班组责任护士各5人，各设正组长1名（专科护士或四级护士）、副组长（三级护士）1名，帮助低年资护士处理专科性较强问题或棘手矛盾问题。白班组负责A班的工作，白班组的5名责任护士每周连续上至少5d，分管固定床位的患者并完成患者从入院至出院的全程护理，白班组护士上一周期的A班后转P班或N班（夜班组）。夜班组中P班护士2人、N班护士1人，另2人夜班调休，夜班组主要完成A班未尽的治疗任务，解决患者临时的问题，周末A班护士休息，由本周期内上P班或N班的护士值班（示例见表1）。每班每位护士有30min的用餐时间，轮流就餐。功能组的职责、上班时间与传统的APN排班相同。为保证A班职责的落实质量，在病区管理上，打破原有的医疗分组局限，综合考虑患者病情病种安排床位，按护士的能级分配所管床位。具体分为四类：I类为一级护理的患者，安排在11～18床位（护士站正对面），A班组长（A1）负责；Ⅱ类为二级护理的患者，安排在25～32床（护士站左侧），二级护士负责；Ⅲ类为三级护理的患者，安排在1～10床（护士站右侧）、33～42床（护士站后面），一级护士负责；Ⅳ类为行腹膜透析置管术的患者，安排在19～24床（护士站斜对面），A班副组长（A2）负责。患者床位的调整随其病情变化而定。

1．3 评价方法采用问卷调查法。在知情同意的基础上，应用统一指导语，选取住院4d以上、意识清楚、思维正常、能独立答卷者的患者进行调查，护士生活工作满意度问卷、医护合作度问卷分别由本病区工作满半年以上的护士、医生填写，问卷当场收回，有漏填、错填者及时补充修改。向患者、护士及医生分别发放问卷78、11、12份，均全部回收，有效问卷回收率均为100%。

1．3．1 患者感知服务问卷 访谈新排班模式下部分患者的感受，据其答案提炼问题，并结合相关文献形成初步问卷［4］，再经护理专家讨论确定最终条目。该问卷包括一般资料（床号、姓名、性别、年龄）和感知服务两部分，感知服务从患者的安全感、归属感、需求满意度、护患沟通、责任护士被认可度5个维度8个条项进行调查，选项分3等级（符合、一般、不符合）。该问卷请4名护理专家对其内容效度进行评定，采用内容效度指数平均法得出内容效度为0．90。同时，请2名专家对10名患者进行调查，得出评价者间信度为0．85。

1．3．2 护士生活工作满意度调查问卷 该问卷基于文献、临床经验及护士访谈结果自行设计［6－7］，其包含生活规划、工作职责、自我实现3个维度7个条目，选项分3等级（符合、一般、不符合），内容效度为0．86，信度为0．84。

1．3．3 医护合作的调查问卷 该问卷在相关文献的基础上经护理专家论证后制定［8］，从医护合作感知、医护间理解与交流、医护作用平等、医护合作满意度4个维度6个条目对医生进行调查，选项分3等级（满意、一般、不满意），内容效度为0．85，信度为0．82 。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，并采用百分比进行描述性统计。

2 结果

2．1 患者感知服务质量 患者感知服务质量较高，总体符合率为97．4%，见表1。

表1 患者感知服务调查问卷结果［N＝78，n（%）］

2．2 护士生活工作满意度 护士生活工作质量良好，总体平均满意度为89．6%，见表2。

表2 护士生活工作满意度情况［N＝11，n（%）］

2．3 医护合作满意度 医生对护士排班改革后的护理质量较为满意，医护合作总平均满意度为98．62%，见表3。

表3 医护合作满意度调查结果［N＝12，n（%）］

3 讨论

3．1 强化A班职责的连续性连班制的客观性 我国床护比同国际标准相比差距较大，临床护士配置数量不能实现三班全部的连续性连班，只能在患者治疗较集中的A班时间段实行连班。台湾无治疗班和办公班，所有护士（除护士长外）分管其患者的全部治疗和护理工作［9］，但大陆医院信息化还不够完善，仍需设置治疗护士和护理秘书。

3．2 强化A班职责的连续性连班制促进了责任制整体护理的临床落实 传统APN排班虽保持了护理工作的纵向连续性（一天工作的连续性），但因每个护士在患者一个住院周期内需轮转不同班次，导致其护理工作在一个住院周期内的横向连续性无法实现。我院推行的新排班制，在患者平均住院周期为12d的情况下，使责任护士能保持对分管的80%患者实施从入院至出院的横纵双向性连续护理，改变了患者住院期间接触多名责任护士的状况，并通过绩效考核引导A班责任护士建立了8h在班24h负责的管理模式和流程，避免了护士间的推诿，确保了责任落实，增加了患者的归属感和对责任护士的知晓率，提高了患者的感知服务质量，促进了责任制整体护理的落实。

3．3 强化A班职责的连续性连班制提升了患者满意度 本研究显示，该排班模式使患者明确责任护士，并当病情发生变化或有疑问时能第一时间找到责任护士，增强了安全感；同时患者看到责任护士的付出，增加了对护士的理解和认可，利于良好护患关系的建立、利于患者对护理工作满意度的提高。宋春燕等［10］研究表明，患者除期望疾病治愈外，也希望在接受护理时能得到精神的愉悦和心理的满足，而实际中，忽视患者精神心理需求的问题仍不同程度的存在，患者期望的服务与护士对患者期望服务的认知产生差异，使部分护理工作徒劳且得不到患者认可，而强化A班职责的连续性连班制，客观上增加了责任护士与患者的接触时间，利于责任护士全面掌握其所管患者情况，利于更好地了解患者需求并及时提供相应护理服务。

3．4 强化A班职责的连续性连班制提高了护士生活工作质量 该排班使护士不需刻意地机械性记忆“九知道”便可轻松地熟悉其所管患者的情况，一定程度上减轻了工作压力，同时提高了患者对责任护士的信任度，更利于护理工作的进一步开展。在该排班模式引导下我们改进了绩效考核方案，形成了以考核A班责任护士工作数量、质量及患者满意度为主的考核方案，有效地调动了A班责任护士工作积极性、主动性、创造性。新的排班模式缩短了护士在频繁轮班中对班次的适应时间，A班的长期连续，生活作息稳定，轮班的疲劳感有所减轻，使护士获得充裕的可支配时间，保证了工作与生活的平衡，提高护士的生活质量。但鉴于本研究的局限性，长期的效果仍需进一步研究。

3．5 强化A班职责的连续性连班制密切了医护合作 本研究显示，新的排班模式提高了护士处理医嘱的效率，并使管床医生能快速地找到责任护士沟通，密切了医护沟通合作。相对固定的医生和护士负责相对应的患者，医护患三者间无缝隙连接，合作顺畅，增加了医护、护护、护患间的凝聚力。新排班模式下护士管理病区的能力得以充分展示，医生对护士满意度增加。

护士排班是护理管理的重要内容，我院推行的强化A班职责的连续性连班制虽在一定程度上提高了医护患三方的满意度，但仍有不足，如推行时间不长导致长期效果有待进一步观察，故还需不断探索和完善，努力实现科学合理地安排使用护理人力资源，达到最佳护理管理的目标。

［1］卫生部．2012年推广优质护理服务工作方案［J］．中国护理管理，2012，5（5）：5－6．

［2］郑彩霞，涂晋梅．护士连续排班模式和层级管理体制在产科爱婴病房的实施［J］．护理研究，2010，24（5）：1192．

［3］郭燕红．机遇与挑战并存 发展与改革并重［J］．中国护理管理，2013，1（13）：1－2．

［4］赵璧，阎成美，潘多．住院患者感知护理服务质量评价量表的信效度分析［J］．护理管理杂志，2009，9（10）：13－15．

［5］储艳，杜纬，景影，等．全程模拟体验式护理对肾活检术患者的临床观察［J］．实用临床医药杂志，2010，2（14）：50－51．

［6］陈心月，张媛，李萌，等．临床护士工作满意度及其影响因素［J］．中国健康心理学杂志，2013，21（2）：242－244．

［7］范玉华，刘彦慧，朱乐凤，等．三级甲等医院护士工作压力源与工作满意度的相关性研究［J］．全科护理，2012，10（3）：677－680．

［8］彭爱霞，朱艳．对医护合作满意度差异性调查与分析［J］．护理实践与研究，2012，9（23）：153－155．

［9］徐美贤，郭玉琴．护士连续性排班的临床实践［J］．当代医学，2010，2（16）：129－130．

［10］宋春燕，王菊香，赵光红．基于服务质量差距模型提高患者满意度的研究［J］．中国护理管理，2010，10（2）：21－24．