集束化护理预防白血病患者PICC置管并发症的效果

余春鹤，朱娟娟

（1．杭州市钢铁集团职工医院 内镜室，浙江 杭州310022；2．浙江省肿瘤医院 放疗科，浙江 杭州310000）

目前，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已广泛应用于白血病患者的化疗。PICC置管可避免反复穿刺血管和化疗药物外渗给患者带来的痛苦，使药物安全准确地进入体内［1］。然而，白血病患者普遍存在血液高凝状态，这种血液条件大大增加了PICC置管的并发症［2］。目前，如何预防PICC置管并发症的发生仍是临床上亟待解决的重要课题。集束化护理由美国健康研究所首先提出，指患者在难以避免的风险下进行治疗时，在循证医学的指导下，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。其作为一种新的整体护理模式，可有效提高护理质量和效果［3］。本研究通过对行PICC置管的化疗期白血病患者采取集束化护理干预，探讨其在预防PICC置管并发症中的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 将2013年1－8月入住我院行PICC置管的58例急性期白血病患者设为对照组，采用常规护理模式；将2013年9月至2014年4月行PICC治疗的57例急性期白血病患者设为干预组，采用集束化护理模式。所有患者均符合急性白血病的诊断标准。纳入标准：确诊为急性白血病，需采用静脉化疗为治疗手段，且无静脉炎或严重心、脑、肾等器官疾病的患者。115例患者中男65例、女50例，年龄18～70岁，平均（46．20±8．50）岁；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）得分为（23．88±4．75）分。两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、健康状况评分等方面的差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。1．2方法干预组采用集束化护理模式。即在循证医学的指导下，成立集束化护理专科小组，查阅近年来国内外关于预防PICC置管并发症的相关文献，数据库来源为万方、维普、中国知网等，时间限定为2003年9月至2013年8月。依据Sackett循证医学分级方法，尽可能选取A、B级文献进行分析评价，剔除相同文献，共检索出文献117篇。根据文献评价结果，并结合入院评估和临床护理实践，制定PICC置管的集束化护理干预方案，详见表1。

表1 两组患者PICC置管护理方法比较

1．3 评价指标 评价两组患者PICC置管首次穿刺成功率及并发症的发生率。（1）静脉炎：依据中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制定的诊断标准进行诊断［4］；（2）置管后局部渗血；（3）皮肤过敏：临床表现为患者穿刺点周围皮肤局部发红、刺痒、小皮疹；（4）感染：局部感染主要表现为穿刺点红肿及疼痛，全身感染表现为未见感染来源，患者出现发热，血液培养呈阳性；（5）导管脱落及堵管。

1．4 统计学处理 使用SPSS 13．0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者首次置管成功率均为100%。干预组患者PICC置管并发症的发生率为10．53%（6／57），显著低于对照组的31．03%（18／58），两组比较差异有统计学意义（χ2＝12．36，P＜0．01）。各类并发症发生情况详见表2。

表2 两组患者PICC置管并发症发生情况［n（%）］

3 讨论

3．1 白血病患者PICC置管并发症发生的原因分析 研究［3］表明，白血病患者普遍存在血液高凝状态，PICC置管可致血管内皮细胞损伤，黏附分子增多，使血细胞相互黏附并释放促凝物质，这种血液条件大大增加了PICC置管的难度和并发症的发生率。已有研究［5］表明，PICC置管并发症的发生主要受皮肤来源、宿主因素及医护人员等三方面的影响。皮肤来源方面，消毒后残留的致病微生物可通过皮下转移到静脉导管管腔外和管腔中，进而引起静脉炎、血流感染等并发症。宿主因素方面，静脉导管的感染与患者的免疫功能呈负相关，白血病患者白细胞减少，免疫力降低，凝血机制差，PICC置管容易导致血栓性静脉炎和细菌感染。医护人员方面，医护人员无菌操作技术不严格、导管操作过于频繁、置管位置不当及穿刺置管次数过多等均可导致置管并发症的发生。

3．2 集束化护理有助于降低PICC置管并发症的发生率 集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。本研究制定的集束化护理方案充分考虑了上述三大因素，在循证医学的指导下，制定了全面的安全有效的护理干预策略，以期减少白血病患者PICC置管并发症的发生。

3．2．1 实施最大无菌化屏障 有报道［6］指出，行PICC置管时，严格最大化无菌屏障可显著降低置管并发症的发生率。本研究中，为了降低由医护人员所致PICC置管并发症的风险，我们实施的最大化无菌屏障措施包括：（1）室内所有人员戴无菌帽；（2）穿无菌隔离衣；（3）铺消毒治疗巾时只露出穿刺部位，采用整张无菌敷料从头至脚进行覆盖。可见，临床上应该纳入最大化无菌屏障作为PICC置管的一项常规护理。

3．2．2 完善准备工作 我们采取的集束化护理方案不是单纯的操作前后的手清洁措施；而是除了实施标准的六步洗手法之外，增加了多个环节的控制。如PICC操作之前，护士会对患者所处的病房进行1h的紫外线空气消毒；严格进行穿刺部位的皮肤清洁，范围大于25cm×25cm；同时邀请感染科人员对护士及患者手部卫生进行定期菌群监测。这样有效避免了医护人员操作时产生的医源性感染和患者手部病原微生物的入侵感染。

3．2．3 PICC穿刺位置的选择 有研究［6］报道，PICC穿刺的位置对置管后静脉炎的发生具有决定性影响，肘关节以上部位PICC置管较肘窝以下部位穿刺效果更好。有报道［7］指出，贵要静脉粗、直且静脉瓣少，位置固定，应为首选穿刺部位，行PICC穿刺时静脉炎的发生率明显低于常规部位穿刺。因此，本研究中，通过优化穿刺部位的选择，首选左上肢肘关节上部4cm处的贵要静脉，次选肘正中静脉，对不能有效配合体位或肘部血管条件太差者，则选择颈外静脉置管，有效避免了静脉炎的发生。

3．2．4 PICC置管时间 有文献［8］报道，PICC置管留置时间与感染率成正比。白血病患者机体抵抗力较弱，病原微生物易侵袭，因此留置时间要及时评估和调整。如果疑似发生感染，要尽早拔管并进行早期抗菌治疗。为了尽早发现置管后的感染征兆，我们对导管的留置情况每日进行一次详细评估，重点记录导管置入时间、拔除时间、有无并发症、实验室检查报告结果等，做到质量可控，及早发现及早处理。

总之，本研究制定了一系列有循证理论支持的整体护理措施，在护理工作中，我们对干预组患者严格执行集束化护理方案，而不是间断地执行或只选择其中部分措施来执行，这样大大提高了护理质量。本研究结果证实，集束化护理以循证医学为依据，具有整体护理的观念，是一种优越的标准化护理模式，可有效降低白血病患者PICC置管并发症的发生率，值得临床进一步完善和推广。

［1］郑芝芬，金卫群．白血病化疗使用外周中心静脉置管的并发症及护理对策［J］．中华医院感染学杂志，2009，19（10）：1220－1221．

［2］冯雨莲．肿瘤病人PICC置管集束化护理的效果比较［J］．护理研究，2012，26（12C）：3391－3392．

［3］柴秀平，李秀娥，彭玉兰．首发乳腺癌置入PICC化疗并实施系统性健康教育对患者化疗依从性的影响［J］．齐鲁护理杂志，2012，18（23）：1－3．

［4］王建荣．输液治疗护理实践指南与实施细则［M］．北京：人民军医出版社，2009：192．

［5］唐红兰，陆启琳，张梅．集束化护理在PICC导管维护中的应用［J］．临床护理杂志，2011，10（6）：18－19．

［6］章美华，韩黎．急性白血病病人PICC置管致静脉炎的观察与对策研究［J］．护理研究，2011，25（8C）：2204－2205．

［7］杨艳英，何梅，刘红梅，等．PICC在乳腺癌化疗患者中的应用与效果［J］．护理管理杂志，2011，11（2）：141－142．

［8］杜红莲．白血病患者化疗间歇期留置PICC护理模式的探讨［J］．护理实践与研究，2013，10（4B）：37－38．