中老年患者肝脏部分切除术后导尿管拔除时间的研究

2014-03-05

军事护理 2014年24期

（第二军医大学东方肝胆外科医院特需一科，上海200438）

留置导尿管的护理在全麻术后患者的临床护理中占有重要地位，是围术期保持尿路通畅、观察循环容量、减少尿路感染的主要护理措施。但是，低质量的导尿管护理工作也可能造成尿路感染，增加术后患者的住院时间与费用。调查研究［1］显示，泌尿系感染占院内感染的40%，其中约80%由留置导尿管引起。一般情况下，全麻术后患者导尿管的留置时间为1～5d，且应在充分的膀胱功能锻炼后拔除导尿管［2］；有学者［3］调查了61例留置导尿患者，结果显示导尿管留置1、2、14d者泌尿系感染率分别为1%、5%及100%，故提出早期拔除导尿管。但对于肝胆外科术后患者，由于以阿片类药物为主的镇痛泵的使用会影响膀胱收缩功能的恢复，使早期拔除导尿管困难。而且过早拔除尿管容易引起尿潴留，但过晚拔除又易导致尿路感染。尤其是接受肝脏部分切除术的中老年患者，因术后卧床时间长、尿糖变化等因素影响，容易出现术后泌尿系统并发症。因此，为肝脏部分切除术后的中老年患者制定具体、个性化的导尿管护理方案，明确拔除导尿管的最佳时机，是肝脏外科护理的一项重要课题。本研究根据拔管时间进行了分组设计，为中老年患者肝脏切除术后科学、合理地选择导尿管拔除时间提供依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象便利选取2011年9月至2012年12月第二军医大学东方肝胆外科医院特需一科收治的拟行肝脏肿瘤切除术的患者。入选标准：（1）年龄55～89岁；（2）麻醉方式为全身麻醉，麻醉时间不超过4h，术后使用静脉镇痛泵；（3）术中留置导尿管；（4）生殖器、尿道无肿瘤，无外伤。排除标准：（1）既往有泌尿系统疾病（下尿道）；（2）泌尿系统手术后；（3）手术中损伤膀胱、输尿管和尿道；（4）肾功能、尿常规异常；（5）术中出血超过1000ml。最终纳入研究对象100例，其中男87例、女13例，年龄55～77岁，平均（60．98±16．2）岁。所有患者入组前均接受试验告知与宣教，研究者详细解释研究目的、研究期限、研究内容、对患者术后恢复的意义以及患者如何配合等事项，患者签署知情同意书。

1．2方法将100例研究对象按随机数字表法分为5组，每组各20例。因肝脏手术后使用镇痛泵减轻术后疼痛，镇痛泵撤除前拔除导尿管容易引起镇痛泵相关性尿潴留，即一般采取镇痛泵撤除后再拔除导尿管。即第1组患者于术后48h撤除镇痛泵的同时拔除尿管，其余组分别在撤除镇痛泵后12、24、36和48h（即术后60、72、84、96h）拔除尿管。

所有患者术前均锻炼床上解尿3次。从术后24h开始，间断夹闭尿管2h／次，间断时间1h。开放尿管的同时嘱患者完成生理排尿动作，强化排尿反射。患者术后进入复苏室复苏，并以此为时间起点，所有患者均于术后48h撤除镇痛泵，各组分别于术后48、60、72、84、96h拔除尿管。分组后，临床评估是否可以在规定时间点拔管，由3位主管护师独立评判，若出现意见不统一，按照多数人意见决定。出现以下2种情况之一者，则患者退出此项研究：（1）于所在组拔管时间点之前出现难以耐受尿管者；（2）3位主管护师中至少有2位独立评判认为不适宜在拟定拔管时间拔管者。最终所有入组患者均在规定时间点拔管，未出现方案偏离。

1．3 观察指标（1）导尿管拔除后尿潴留发生率；（2）导尿管拔除后尿路感染发生率。

1．4 统计学处理使用SPSS 13．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，计数资料以例数、百分比表示，分别采用方差分析和χ2检验。以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组基本特征从表1可见，各组患者在性别、年龄、术前血肌酐水平、麻醉时间、术中出血量、术中输血率及肝门阻断数等方面差异无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。

表1 各组患者一般资料比较（¯x±s）

2．2 不同时间点拔除导尿管后尿潴留的发生率研究过程中，共有10例患者发生尿潴留，总体发生率为10%。术后48、60、72、84、96h组患者尿潴留的发生率分别为20%（4／20）、0（0／20）、10%（2／20）、15%（3／20）、5%（1／20），差异有统计学意义（χ2＝17．443，P＝0．004）。将各试验组与剩余所有组合并组进行拔除尿管后尿潴留发生率的比较，采用分割χ2检验逐一分析发现：仅60h组与剩余合并组间尿潴留发生率的差异有统计学意义（χ2＝13．209，P＜0．001），其余各组与剩余合并组间差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．3 不同时间点拔除导尿管后尿路感染的发生率所有100例患者拔除导尿管后出现尿路感染者仅1例（女性），组间比较差异无统计学意义。该患者拔除导尿管时间为术后96h，症状表现为导尿管拔除后小便时刺痛，尿常规见白细胞（＋＋＋），中段尿培养提示大肠埃希菌感染。

3 讨论

尿潴留是由于不同原因导致的正常排尿反射紊乱，尿液积聚膀胱，有尿意而不能排出，体外扪及胀大的膀胱，患者感觉痛苦难忍［4］。拔除导尿管后患者出现尿潴留，不仅造成患者心情烦躁，增加患者痛苦，而且降低患者术后的舒适度，甚至增加泌尿系感染和永久性逼尿肌损伤的风险［5］。

行肝脏部分切除术的患者，术后无法早期下床活动，且因使用镇痛泵造成膀胱逼尿肌抑制，自行排尿常常恢复较慢。另外，由于患者个体的差异，也使临床上拔除导尿管的时间较难以统一。过早或过晚拔除导尿管，均可能引起尿潴留。过早拔除尿管，患者膀胱逼尿肌功能往往尚未恢复，无法有效收缩排出尿液；过晚拔除尿管，可能引起患者膀胱肌群疲劳、收缩无力，也增加了尿路感染的风险［6］。韦红英等［7］建议腹部手术后留置导尿管的患者应在术后5d内拔除导尿管，一般于术后第2天开始行导尿管夹管、定时开放功能锻炼，排尿反射弧重新建立后拔除导尿管。目前，全麻术后患者的护理中，提倡早期拔除导尿管，以促进患者早期康复。但是行腹部大手术的患者，因术后伤口疼痛、腹直肌切断、腹腔引流管的使用等，要求患者早期活动存在一定困难。尤其是接受肝脏部分切除术的患者，手术创面大、肝功能受影响明显，患者往往至少需要2～3d才能具备足够的体力下床站立活动。肝脏术后48h撤除静脉镇痛泵，解除了阿片类药物对逼尿肌的抑制作用，数小时后，膀胱逼尿肌功能完全得到恢复，患者可以较为自如地完成排尿动作。从理论上讲，术后50～60h可能是患者恢复自主排尿的最佳时机［8］。

本研究结果表明，对于不合并泌尿系疾病的中老年肝脏部分切除术后患者，拔除导尿管的最佳时机是术后60h，这也与杨健等［9］推荐全麻腹部术后患者拔除导尿管的时机一致。对于术后使用静脉镇痛泵的患者，应在拔除导尿管前12h予以撤除，并将导尿管间断夹闭，使膀胱充盈，从而刺激膀胱逼尿肌恢复收缩功能。拔除导尿管时，一般选择患者膀胱充盈时为宜。