振动排痰预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的效果

（解放军第102医院 神经外科，江苏 常州213003）

重型颅脑损伤患者（severe brain injury，SBI）常因呼吸中枢受累、误吸、吞咽反射减弱以及神经源性水肿等原因而致急性呼吸功能障碍［1］，因此常需机械通气。长期机械通气容易导致呼吸机相关性肺炎（ventilator assoeiated pneumonia，VAP），严重影响患 者预 后［2］，并 增 加 住 院 费 用［3］。有 研 究［4－5］表 明，痰液是VAP发生的重要危险因素，因此有效排痰可降低VAP的发生率。振动排痰是利用仪器产生的高频振动松动痰液以利其咳出的排痰方法，效果优于传统拍背［6－7］，但应用振动排痰是否能预防SBI患者发生VAP的报道尚不多见。鉴于此，笔者以SBI患者为研究对象，前瞻性地观察振动排痰对VAP发生率的影响，为护理工作中更好地防治VAP提供一定的依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 便利选取2011年6月至2014年5月在我院诊治的SBI患者155例为研究对象，SBI诊断标准［8］：（1）伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压和脉搏有明显改变。纳入标准：（1）符合SBI诊断，年龄≥18岁；（2）使用呼吸机超过48h；（3）无应用振动排痰的禁忌，如椎骨骨折、严重凝血功能障碍或肺部有活动性出血。其中男110例、女45例；年龄18～81岁，平均（46．7±13．6）岁；致伤原因：车祸伤88例，高处坠落伤31例，打击伤19例，自行跌伤8例，其他伤9例。入院时格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）6～8分112例，3～5分43例。本研究将损伤类型分为颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）、广泛脑挫裂伤、脑挫裂伤伴颅内血肿、脑干损伤和弥漫性轴索损伤等，多发性损伤以主要损伤分类。其中颅内血肿81例，广泛脑挫裂伤42例，脑挫裂伤伴有颅内血肿19例，脑干损伤8例，弥漫性轴索损伤5例。手术治疗120例，非手术治疗35例。

1．2方法采用随机数字表法将研究对象分为对照组76例和研究组79例，记录两组患者的一般临床资料（如性别、年龄、损伤类型、GCS评分、治疗方式、是否切管切开等）。两组患者在纳入研究之前均采用传统叩背排痰法。纳入研究之后，对照组继续采用传统叩背排痰法，3次／d，15min／次。研究组由受过专门培训的护士应用美国G5振动排痰机对患者实施护理，3次／d，叩击时间15min／次。具体方法为：双手握住排痰机手柄，置于叩击处，每处停留10～20s后，在所需叩击部位缓慢移动叩击头。叩击顺序依次为右侧背部、左侧背部、脊柱、侧胸、胸部。两组患者均在叩击完成后进行吸痰。

本研究属于前瞻性的随访研究。随访的起点事件是应用呼吸机，终点事件为出现VAP，截止时间是拔管后48h或死亡。VAP发生时间是指自开始应用呼吸机至出现VAP的时间间隔。VAP诊断标准［2］：（1）使用呼吸机超过48h或停用机械通气拔除人工气道48h内；（2）胸部X线片可见新发生的或进展性的浸润阴影；（3）同时满足下述至少2项：①体温＞38℃或＜36℃，②外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L，③气管、支气管内出现脓性分泌物。

1．3 统计学处理 使用SPSS 16．0统计软件，计量资料用¯x±s表示，计数资料用百分比表示。组间比较采用t检验、χ2检验或秩和检验，无VAP生存率估算应用Kaplan－Meier法，两条生存曲线之间的比较采用log－rank检验。以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者的一般资料比较 从表1可见，两组患者的性别、年龄、损伤类型、GCS评分、治疗方式和有无气管切开等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0．05）。

表1 两组患者的一般资料比较［n（%）］

2．2 VAP发生情况 随访期间，有36例（23．2%）患者死亡，8例于死亡前已出现VAP；28例一直未出现VAP；其中对照组13例、研究组15例。两组患者的病死率差异无统计学意义（χ2＝0．093，P＝0．761）。2例转院失访。对照组的随访时间为8．75（2～20）d，研究组的随访时间为9．0（2．5～22）d，两组随访时间差异无统计学意义（u＝0．968，P＝0．333）。研究组有12例患者发生VAP，发生中位时间为9．25（4．5～16）d；对照组有21例患者发生VAP，发生中位时间为7．5（2～13）d。两组之间无VAP生存曲线差异有统计学意义（χ2＝4．712，P＝0．030），见图1。

图1 两组患者无VAP生存曲线比较

3 讨论

VAP是接受机械通气治疗的SBI患者经常出现的一种特殊的院内感染，导致患者病死率增高，严重影响其恢复和预后［2］。VAP治疗较为困难，临床上提倡重在预防［9］。对于机械通气的患者，呼吸道的日常管理和维护工作主要由护士完成。因此，护士在预防VAP方面具有重要的作用，某些护理措施如持续声门下吸引［10］、强化冷凝水控制［11］等均已成为预防VAP的有效手段。

已有研究［7，12］表明，在SBI患者呼吸道护理中，振动排痰的效果明显优于人工叩背排痰，能够改善氧饱和度等指标；但是振动排痰是否能够预防VAP，目前并无相关的报道。我们在早期研究的基础上前瞻性地设计了本研究，结果发现：研究组无VAP生存曲线明显高于对照组，即在任一时间点，研究组的无VAP生存率均高于对照组，提示振动排痰能够有效降低VAP的发生率；并且VAP的发生时间也显著长于对照组（9．25 vs 7．5d），证实振动排痰是一种有效预防VAP的方法，值得在临床中推广应用。

振动排痰能够降低VAP发生率的机制可能与其能够更好地排痰有关。排痰机最大的优点是可快速振动胸壁，改善支气管纤毛间的相互作用，最大限度地改善纤毛活动，促进排痰［13］。另外，振动排痰机还有缓解支气管平滑肌痉挛、减轻肺部水肿等作用［13］，这是单纯的传统叩背排痰法所不具备的，这也可能在预防VAP的过程中发挥了一定的作用。另外，振动排痰减少了护理工作量，节约了人力资源，这在护士短缺的当今也是一个很大的优点。

本研究前瞻性地探讨了振动排痰对预防SBI患者VAP发生的影响，并未以实验室指标如血氧饱和度等作为判断依据，而以临床事件作为观察终点，更具有临床意义。但本研究还存在以下两方面的缺陷：（1）SBI患者的病死率较高，在本研究随访过程中有23．2%的患者死亡，影响了VAP的观察；（2）作为一个单中心小样本的研究，研究结果的推广仍需要谨慎。

总之，我们的研究结果表明，振动排痰能够预防SBI患者发生VAP，有助于改善SBI患者的预后，提高护理效果。

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