家庭医生的一天

吕爽+杨卓琦

上海正在全面推广家庭医生制度，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。按照上海医改方案的规划，每2000～3000人将配备1名家庭医生。

邱宏亮是一名在上海200多个社区卫生服务中心工作的家庭医生之一。他已经在社区做了8年的全科医生。

上午门诊，下午上门。这两个角色贯穿邱宏亮一天的工作中。“这就是家庭医生的节奏。”

谁来看病

邱宏亮所在的社区卫生服务站点并不好找，在长兴坊一条小巷尽头的右手边，而小巷的左手边是一个菜市场。

全科门诊从早晨八点开始，而邱宏亮一般在七点半就已经穿好白大褂坐在诊室里了。在这里，经常见到住长兴坊的居民们穿着睡衣、趿着拖鞋提着菜就过来了，挂个号看好病，买好菜再回来配药。

2014年的1月中旬，邱宏亮的门诊格外忙碌。他从一早坐进诊室直到11点才抽空去了趟洗手间。“去年的医保额度提前用完了，以至于最后两个月很多药只能限量供应，所以今年刚开始就出现居民们蜂拥而至来配药的情况。”邱宏亮介绍。

在康健街道社区卫生服务中心服务的片区，原来只有5万～6万人，现在有9万人了，“但是医保却在近十年没有什么增长，每年只有四千万到五千多万元，这就很矛盾了。”

“我们这个服务中心，药品很齐全，很多大医院能配的中外合资的基本药物我们几乎都有，但是医保额度不够用，很多别的社区的人也过来配药。”据邱宏亮说，甚至有人从宝山坐公交车来这里的社区医院配药。

在他的挂号病人中，80%是来配药的，只有20%的患者是来看病的，“也只是些伤风感冒什么的。”

这个社区卫生服务站点一共有四个全科医生，其中有一个特色中医门诊。“现在天冷看不出来，天热的时候这个门诊每天人很多的，都是来做针灸推拿的。”邱宏亮对《瞭望东方周刊》说。

本刊记者观察到，来社区医院看全科门诊的，几乎都是50岁以上的上海人。“大家一般都说上海话，有些年纪大的病人也不会说普通话。”邱宏亮是上海人，语言关没有成为他工作上的问题。

“这个也好理解，上海居民持社保卡在社区医院看病能报销的比例最大，配药也便宜。上年纪的人多是慢性病，只需要长期配药而不是诊断，所以几乎都是他们过来看病。”邱宏亮说。

2014年开始，上海市居民医保参保人员住院发生的医疗费用，超过起付标准以上部分，基金支付比例作相应调整：60周岁及以上人员、城镇重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，基金支付比例从85%调整为90%；60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，基金支付比例从75%调整为80%，均高于二级、三级医疗机构。

而上海医保报销比例的政策倾斜并非从近几年才开始。早在2007年，上海市政府常务会议就审议通过了《发展城市社区卫生服务的意见》，明确提出将适当拉开医保对社区卫生服务机构和大中型医院支付比例档次，引导参保市民到社区医院就医。

除了医保报销的优惠政策以外，基层卫生机构药品配备范围采取“307（国家基本药物目录）+X（本市社区卫生机构补充基本药物目录）+Y（目前医保药品目录）”的方案。对纳入307+X范围内的药品，将实行全市统一招标、集中采购、统一价格、统一配送，并在基层卫生机构实行零差率销售。

换句话讲，找社区医生看病，报销多，药便宜。

这里没有医患矛盾

在这个社区家庭医生团队中，邱宏亮是团队里的首席医生，也是深受居民欢迎的家庭医生。在毗邻的三间全科诊室中，数他最忙碌，社区医院也专门为他挂牌：小邱工作室。

“我在社区卫生中心工作八年，几乎没跟患者有过红脸的情况。”邱宏亮说。在社区卫生中心，患者经常不挂号就进来做些咨询、问问情况的也有。“他们都说，在大医院不挂号就看不见医生面，挂了号就见5分钟面。”

在全科医生门诊的门外，有一排等候座椅，但是一上午过去，都没有患者坐着等待。因为服务的小区居民几乎都是熟人，最多的时候门诊里涌进六七名患者，围着邱宏亮看病、开药，居民患者之间还能聊上几句，问问病情。

当居民得知记者来采访邱宏亮的时候，一位患者对本刊记者说：“他可是十佳家庭医生，刘延东副总理接见过的哦！”

邱宏亮特别不好意思地笑笑，“当初投票都是居民们帮的忙。”

2013年6月，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东调研考察上海医改工作推进情况。在徐汇区康健街道社区卫生服务中心，刘延东与家庭医生和签约居民交流，勉励家庭医生更好地与自己的签约居民联系，让居民对自己的健康情况更有底。

2011年4月起，作为上海医改五大基础性工程之一，上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，覆盖2277名家庭医生，签约居民达374万。

在邱宏亮不到8平方米的诊室里，常年放着徐汇区卫计委每月刊发的健康快报，居民患者可以浏览阅读，也可以拿一份回家慢慢学习。

转诊难

上午门诊结束后，邱宏亮下午的家庭访视工作更随意些，背着黄挎包，带上听诊器、血压计等简易的医疗设备，骑着一辆电动自行车在几个小区之间来回跑。

在这个片区，有两个养老院与社区卫生服务中心共建，需要每周抽半天去查房看病。除此以外，百岁老人、离休老干部、伤残军人以及烈属需要定时上门，再加上签约家庭，邱宏亮每天下午大约要跑10到15个家庭。

本刊记者随邱宏亮上门访视的都是空巢老人。每到一家，测血压是一定要做的。“老年人都是慢性病，其实我们上门也很难发现什么隐疾，主要是慢性病监测，也让老人放心。”

在上门的几家里，除了测血压以外，居民也会询问下什么东西能不能吃，什么药该怎么吃。家住某栋1307的老人拿着一包旺旺仙贝问：“这个能吃一点吗？”她的爱人患有胆囊炎，很多食物都是经过询问才能吃。endprint

“有家庭医生是好事情，但是要我说，最多能给我们的就是关心。比如我要是生病了要住院怎么办，邱医生能帮我住进医院吗？好多问题还都不能解决。”家住某栋5楼的老先生对《瞭望东方周刊》说。

“居民健康管理，说到底是要和二三级医院对接的，但眼下转诊通道阻塞，我们有些底气不足。”康健社区卫生服务中心主任易春涛曾在接受媒体采访的时候说。目前，康健社区与市八医院建立了“预约转诊”平台。但在社区医院的负责人看来，这还是凭借“私交”，或者由三甲医院做社区课题的需求促成，况且“一对一”总会对不拢：各家医院及其科室各有特色，而老百姓的健康问题多种多样。

邱宏亮在2012年曾经去台湾学习了两个星期。“台湾都是综合性医院牵头在做全科诊室，转诊很方便，我们这里转诊还真是不方便。”

2013年3月，原上海卫生局（上海市卫生和计划生育委员会）发布的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》中，明确家庭医生的服务内容，包括对签约家庭提供健康管理服务、建立家庭医生首诊机制和建立畅通的转诊渠道。但这三点在推进上都步履维艰。

每月的税后收入只有4500元左右

家庭医生人手不够的常态也并没改变。以家庭医生承诺的健康咨询为例，邱宏亮说，有时候每天都要接到好几十个咨询电话，不分白天黑夜。有的家庭医生实在撑不住，只好每天晚上一过十点就关机。

在接受本刊记者采访的那个周末，邱宏亮依然接到了几个患者的咨询电话。“他们打电话，希望我上门看一下，其实如果情况不好的话，应该直接送医院，我去了基本不管用。”老百姓把现在实行的家庭医生责任制和国外的私人医生有点混为一谈了。

现在，邱宏亮有950户签约居民，但这并没有给他带来更多的收入。“签约的家庭多并没有额外的奖金拿，就像我们多看几百个病人，体现在工资上也就是100多块钱。” 在台湾，家庭医生很少上门服务，“因为他们的人力成本太高了。我们虽然家庭医生缺乏，但出诊一次的费用只有十几块钱。”

在邱宏亮看来，家庭医生的工作中，有太多细节需要在政策和规定中明确下来。“比如上门插尿管、插胃管、伤口换药，这些都是有风险的（损伤、出血、感染等），家庭医生到底做不做，每个医生选择是不一样的。我是想难道让患者来回叫救护车跑去医院排队只为了换个尿管或者胃管？所以我做。”

邱宏亮今年36岁，级别是主治医生，每月的税后收入只有4500元左右，“我们跟大医院医生的收入比不了。”endprint