106例医疗损害鉴定回顾性分析

2014-03-04史昕懿万立华

重庆医学 2014年31期

史昕懿，万立华

（重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016）

自2010年《侵权责任法》实施以来，重庆市各司法鉴定所受理了大量的医疗损害委托鉴定，这对规范医疗行为、调整医患关系、维护医患双方合法权利、促进医疗事业健康发展起着重要的作用［1-2］。本文主要对2011～2012年重庆市法庭科学司法鉴定所受理并明确鉴定结论的106例医疗损害案件进行回顾性分析，了解医疗损害鉴定的基本情况并探讨其发生特点，为医疗机构预防和减少医疗损害事件的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集重庆市法庭科学司法鉴定所2011～2012年受理并出具明确鉴定结论的医疗损害鉴定案例共计106件，每1份案例均有完整的病历资料，医患双方的陈述意见及专家讨论意见，按统一格式逐一登记。

1.2 医疗过错行为表现形式分类结合《侵权责任法》中有关医疗损害责任的条款以及国外有关医疗过错行为的分类，建立临床诊疗过程中有关医疗过错行为的评价指标体系：即在诊断、抢救、治疗、护理及管理5个方面中选取以下指标作为医疗过错行为的表现形式：（1）主要诊断错误；（2）其他次要诊断不全面；（3）手术指征不明确；（4）术前准备不充分；（5）手术操作不规范；（6）用药不合理；（7）延误治疗；（8）病情监测不系统；（9）医患沟通不到位；（10）管理体系不完善。

1.3 医疗行为过错参与度分类根据重庆市司法局颁布的《医疗过错司法鉴定规则》（试行）中关于医疗行为是否存在过错以及医疗过错与损害结果的关系和程度，将医疗行为过错参与度划分为两大类，即医疗行为无过错与医疗行为有过错，有过错的医疗行为对应损害因果可再细分为：（1）直接因素；（2）主要因素；（3）共同因素；（4）次要因素；（5）间接或诱发因素；（6）无因果关系［3］。

1.4 数据分析将上述所有案例按照医疗过错行为表现形式以及医疗行为过错参与度分类整理，然后进行描述性分析。本文数据采用百分比（%）表示。

2 结果

2.1 医疗行为过错参与度分布情况在72例存在过错的案件中，有30例发生在三级甲等医院，有32例发生在三级甲等以下医院（包括社区医院及诊所），有10例发生在民营医院；在29例无过错的案件中，三级甲等医院有20例，三级甲等以下医院有9例；在无法判明过错参与度的案件中，三级甲等医院有2例，三级甲等以下医院有3例，见表1。

表1 医疗行为过错参与度分布情况［n＝106，n（%）］

表2 医疗过错行为的表现形式分布情况［n＝171，n（%）］

2.2 医疗过错行为的表现形式分布情况在171个过错行为中，涉及业务技术102个，医患沟通26个，管理体系43个；其中三级甲等医院72个，三级甲等以下医院76个，民营医院23个，见表2。

2.3 管理体系不足的表现形式分布情况在43个管理缺陷中，病历书写或保管不当28个，诊疗流程混乱8个，医疗设备陈旧或不齐全4个，过度医疗、安保义务履行不适格以及医疗器械质量缺陷各1个。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 医疗资源分布不均［4］如表1和表2所述，总体上三级甲等医院发生过错次数较三级甲等以下医院少，而且，三级甲等医院过错行为量也较三级甲等以下医院少。究其原因，主要与资源分布不均有关。重庆市三级甲等以下医院大多分布在主城周边各区县，无论是医疗技术与设施水平，医疗人员综合素质还是医疗信息资源，其相对于主城三级甲等医院而言存在明显差异，在面对相对复杂的医疗诊疗过程时更易出错。三级甲等医院、三级甲等以下医院医疗损害案件不能排除与鉴定构案件来源有关。

3.1.2 医院在业务技术、管理以及医患沟通方面存在缺陷如表2所述，业务技术方面包括主要诊断错误、其他次要诊断不全面、手术指正不明确、术前准备不充分、手术操作不规范、用药不合理、治疗延误、病情监测不系统，合计占医疗过错表现形式的59.65%，这是医方可以避免或减少的硬伤。分析原因，与医疗人员责任心不强，业务技术不精，违反规章制度和技术操作常规等因素相关［5-6］。

医院管理体系不完善占医疗过错表现形式的25.15%。这与医疗单位的核心制度落实不到位（如病历的书写与保管不当，占管理体系缺陷的65.11%），三级质量管理监管力度不够，医务人员质量意识薄弱，风险意识不强，法律意识淡薄有关［7］。如表2所述，医患沟通低效甚至无效占医疗过错行为表现形式的15.20%。由于医学专业的特殊性，医患双方之间存在着高度的信息不对称，医务人员在诊疗过程中，如若对预期结果、潜在的风险和合理的替代治疗等事项没有向患者尽到明确、合理的告知义务，则会使患者对诊疗过程或诊疗结果产生误解，引发纠纷［8］。

3.1.3 患方对相关法律条款理解不全面如表1所述，明确判定医方无过错的有29例，超过2011～2012年总医疗损害案件的1／4。通过查阅患方陈述意见，发现这些案件的存在主要因为：患方对法律相关条款理解不全面，对疾病的诊断与治疗期望过高，对医疗损害的赔偿数额要求过高［9］。如根据《侵权责任法》第58条以及《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条的规定，在医方存在伪造、篡改或销毁以及隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料时，举证责任倒置，即由医方证明自己不存在过错以及行为与结果之间不存在因果关系［10-11］。但患方却将“与纠纷有关的病历资料”做了不同的解释，即患者在医疗机构治疗期间的全部病历资料都应视为与纠纷有关，缺失其中某一项就应推定为医疗机构存在过错，这是不合理的。

3.2 应对建议

3.2.1 调整区域医疗资源分布不合理的问题落实“知识一帮一计划”，即保证三甲医院中技术过硬的骨干人员定期轮流到三甲以下医院对其医务人员进行知识教学及技术培训，切实引入先进、可靠并可以实际开展的业务技术，同时将此作为三甲医院医务人员职称晋升评定的一项硬性指标。另一方面，为三甲以下医院医务人员知识进修提供便利，简化程序，降低成本，必要时可减免部分培训费用。通过上述方法，在医疗技术水平、医疗人员综合素质与医疗信息资源等方面调整因资源分布不合理而存在的问题。同时，加强卫生领域的财政投入，保障三甲以下医院医疗设施水平的提高。

3.2.2 努力提高医方自身水平针对业务技术缺陷，强化“三基三严”的学习与落实，提高医疗质量。如加强业务知识和技能的培训及学习，强化继续教育，掌握新理论、新知识、新技术、新方法，以提高个人医疗技术，并定期对医务人员进行考核；同时，骨干医务人员做好“传帮带”工作，给青年医务人员提供更多实践和提高的机会，重视整体水平的同步提高。针对管理体系缺陷，落实医院核心制度。如病历书写与管理、三级查房、交接班、会诊和重大手术审批等，入院病历24h内完善，病危随时记录，上级查房记录24h内完善等，提高质量与安全意识，使医院的管理规范化、标准化［12］。同时加强医务人员有关医疗损害责任等相关法律法规的学习，强化法制观念，提高自我保护意识［13］。针对医患沟通缺陷，认真学习相关法条规定，对告知义务有深刻并全面的认识，及时向患方说明疾病现状、各种诊疗手段及可能发生的风险以及替代性治疗方案等并严格履行签字手续，切实履行告知义务。同时掌握与患方沟通的技巧，改善服务态度，避免出现过于生硬的专业词汇，做到有效告知。

3.2.3 患方对疾病要有科学的认识。医务人员对疾病的认知和医疗技术的运用，在不同的个体身上必然存在或多或少的差异，即使在医学高速发展的今天，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70% ～80%［14］。因此，患方对医学的复杂性和特殊性要有全面的理解，期望值不要过高。

严格按照司法程序解决问题。严格依照重庆市人民政府颁发的《重庆市医疗纠纷处置办法》处理医疗损害［15］，在1万元以内可与医院自行沟通协商，如若赔偿金额超过1万元，或向医疗纠纷调解委员会提出调解申请，或向人民法院提交诉讼请求。在医疗纠纷调解委员会达成调解协议后，还可以通过司法对接程序，由人民法院调查核实该协议的真实、自愿、合法性，根据该协议制作司法调解书，赋予该协议强制执行力，切实督促医患双方履行义务。

［1］方梦晖，杨南芹.192例医疗纠纷鉴定调查分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（3）：215-217.

［2］项剑，常林，王旭，等.112例外科医疗损害鉴定回顾分析［J］.法医学杂志，2013，29（3）：193-195.

［3］重庆市司法局.医疗过错司法鉴定规则（试行）［Z］.2006-7-14.

［4］刘俊宁，褚尤彪，赵太宏，等.南京市2012年医疗投诉原因分析和对策研究［J］.江苏卫生事业管理，2013，24（3）：124-125.

［5］刘桂珍，王永伟.32 起医疗纠纷的原因分析与防范对策［J］.中国医药指南，2012，10（34）：74-76.

［6］吴云红，朱亮.医疗责任保险改革的新思维［J］.中国医院管理，2008，28（2）：7-9.

［7］郭贵生.某县级医院2008～2012年度18起医疗纠纷情况调查分析与防范对策［J］.临床合理用药，2013，6（7C）：7-8.

［8］葛鲁邹，张凤芹，曹晨，等.医疗纠纷案件常见诉因分析［J］.法医学杂志，2013，29（3）：225-227.

［9］周大林，崔兴国.48例医疗纠纷司法鉴定分析［J］.中国司法鉴定，2009（5）：69-72.

［10］全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国侵权责任法［Z］.2009-12-26.

［11］最高人民法院.最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定［Z］.2001-12-21.

［12］邱先辉.从医疗纠纷谈病案书写质量管理［J］.中医药管理杂志，2012，20（12）：1229-1231.