179例卵巢过度刺激综合征的临床特点

孙玉菡，郝丽娟，林 奕，吴 红

（1.重庆市妇幼保健院妇产科 400013；2.重庆市第三人民医院内分泌科 400014）

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是辅助生殖技术中超促排卵后常见的并发症。其病理、生理变化是毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，其临床表现为卵巢增大、腹胀、胸闷、少尿等，严重者可引起胸腔积液、腹腔积液、血液浓缩、肝肾功能受损，甚至危及生命。国内外报道，其在ART 中的总体发病率为20%，其中中重度者比例为1%～10%［1］。本文对住院治疗的中重度OHSS的临床资料进行回顾性分析，探讨OHSS 的临床特点，为预防和治疗OHSS 提供有益的指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2013年4月于重庆市妇幼保健院生殖中心行体外受精-胚胎移植（包括卵母细胞内单精子显微注射）周期中发生中重度OHSS并住院治疗的患者179例，平均年龄（29.87±3.88）岁，平均体质量指数（BMI）为（20.82±1.65）kg／m2。

中重度OHSS标准［2］：（1）中度，有明显下腹胀痛，恶心、呕吐，偶伴腹泻，雌激素小于11 000pmol／L，卵巢直径为5～10cm，腹腔积液小于1.5L。（2）重度，腹腔积液明显增加，尿少，恶心、腹胀甚至无法进食、虚脱，出现呼吸困难，不能平卧，卵巢直径大于或等于10cm，可导致心肺功能障碍，有血液浓缩、电解质失衡等。早发型OHSS 与晚发型OHSS 标准［3］：（1）早发型OHSS，OHSS发生的时间在取卵后9d以内（包括第9天）。（2）晚发型OHSS，OHSS发生在取卵后10d以后（包括第10天）。根据OHSS患者的临床特点分为中度OHSS组（n＝145）和重度OHSS组（n＝34）或早发型OHSS组（n＝125）和晚发型OHSS组（n＝54）。

本研究发现采卵数以10～20个的患者最多，最多取卵数为30个，最少取卵数为3个。临床中发现OHSS患者凝血功能出现异常时，主要以纤维蛋白原升高为主，而大部分患者凝血酶原时间等均无明显改变，故本文以纤维蛋白原的改变体现凝血功能的异常。极少数患者会出现肾功能改变，故本文没有统计肾功能改变的患者数。本研究中，入院时转氨酶值以及入院后转氨酶最高值均统计的是ALT 或AST 的最高数值，清蛋白用量统计的是10g／瓶的蛋白瓶数。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 促排卵方案根据患者个体特点制定：（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案，在黄体中期使用GnRH-a垂体降调节，下次月经第2～5天给予外源性促性腺激素直到绒毛膜促性腺激素（HCG）日。（2）GnRH-a 短方案，月经第2天始予GnRH-a，同时始予外源性促性腺激素直至HCG日。（3）促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）方案，月经第2或3天是始予外源性促性腺激素，最大卵泡直径达14mm 时是始予皮下注射GnRH-ant直至HCG日。当主导卵泡中有1个直径达18mm 或2个达17mm 或3个达16 mm 时，注射HCG 4 000～10 000IU（根据卵泡数、雌激素水平和判断OHSS风险后决定剂量），后34～36h经阴道超声监测下取卵细胞，卵细胞体外授精胚胎培养第3天或5天进行胚胎移植。胚胎移植后14d尿妊娠实验阳性为生化妊娠，妊娠6～7周超声检查发现妊娠囊及胎心搏动确诊为临床妊娠。本研究中所指的妊娠为患者尿HCG 阳性，即生化妊娠。

1.2.2 治疗方法 轻度OHSS患者予以门诊随访治疗，本研究179例中重度患者均住院治疗，当患者无OHSS的临床表现，红细胞压积（HCT）、转氨酶等实验室指标出现好转并趋于正常时患者出院。本研究中没有纳入住院期间病情未完全控制而自动出院的患者。住院期间根据患者的病情进行不同的治疗，如扩容、补充清蛋白、保肝等对症治疗，对有腹腔积液并且腹胀严重或需要穿胸腔积液的重症患者行腹腔或胸腔穿刺引流术。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件分析，计量资料以±s表示，采用t检验、方差分析和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中重度OHSS患者比较 本研究中，中重度OHSS患者的年龄、BMI、取卵数、入院时转氨酶值、纤维蛋白原正常人数比例差异均无统计学意义（P＞0.05），而住院天数、入院时HCT 值、入院后转氨酶最高值、入院时清蛋白值、清蛋白用量、放腹腔积液人数比例、妊娠率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 早发型和晚发型OHSS患者比较 本研究中，早发型和晚发型OHSS患者的年龄、BMI、入院时转氨酶值、纤维蛋白原正常人数比例、放胸腔积液人数比例差异均无统计学意义（P＞0.05），而取卵细胞数、中度OHSS患者比例、住院天数、入院时HCT 值、入院后转氨酶最高值、入院时清蛋白值、清蛋白用量、放腹腔积液人数比例、妊娠率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 中重度OHSS患者入院时情况比较

续表1 中重度OHSS患者入院后情况比较

表2 早发型和晚发型OHSS患者入院时情况比较

续表2 早发型和晚发型OHSS患者入院后情况比较

3 讨 论

3.1 采卵数对OHSS的影响 在体外受精-胚胎移植周期中，卵泡数的增多能使雌激素增高，诱发OHSS，故取卵数多少与OHSS有相关性。Kahnberg等［4］提出，在注射HCG 前，中、大卵泡的总数可预测OHSS 发生。Aramwit等［5］认为，当雌二醇的峰值浓度大于或等于4 500pg／mL 并伴有取卵数大于或等于15个时，可以预测中重度OHSS的发生。Verwoerd等［6］也曾提出当取卵数大于或等于24个时，需停止本周期移植以防止OHSS的发生。本研究中，重度OHSS患者取卵数大于中度OHSS患者，但两者差异无统计学意义（P＞0.05），这表明取卵数多可能是OHSS的高危因素，但取卵数并不与病情的严重程度呈正比。故对取卵数多的患者应进行实时监测，及时预防OHSS的发生。

3.2 中重度OHSS比较 由于促排卵后卵巢分泌的一种或多种物质过量，OHSS患者的血管通透性增加，血液呈浓缩状态，故患者病情越重，HCT 越高，血液中清蛋白含量越低。本研究发现，中重度OHSS患者的HCT 均有不同程度增高，重度OHSS患者的HCT、清蛋白用量高于中度OHSS患者，其入院时清蛋白值低于中度OHSS 患者，差异有统计学意义（P＜0.05），故表明HCT、清蛋白值可以作为预测OHSS病情严重程度的指标，可以采用HCT 了解OHSS患者的血液浓缩状态。但入院时患者血液呈浓缩状态，其清蛋白值应低于扩容后实际的清蛋白值，故应综合HCT 值及清蛋白值对OHSS患者病情的严重程度进行评估，了解患者血液中实际清蛋白值，在清蛋白相对低下时及时补充清蛋白，指导临床上扩容和补充清蛋白。

临床发现纤维蛋白原含量升高，可使血液黏度增高。而本研究发现OHSS患者凝血功能异常主要以纤维蛋白原升高为主，中重度OHSS患者的纤维蛋白原正常人数比例差异无统计学意义（P＞0.05），故表明当患者病情加重时凝血功能可能出现异常，但其值与病情的严重程度并不呈正比。

在本研究中，入院时中重度OHSS患者的肝功转氨酶无明显差异，但随病情发展，入院后大部分OHSS患者的转氨酶呈升高趋势（即使转氨酶异常患者已进行保肝治疗），经治疗后再逐步下降，并且中重度OHSS患者的入院后转氨酶最高值有明显差异，由此说明OHSS对肝功能有一定影响。入院后转氨酶的升高可能与患者在治疗中的药物，如清蛋白、黄体酮等有一定的关系（其可能加重肝脏负担），但也不排除转氨酶的升高可能晚于临床表现、HCT 的升高等，故临床上需动态监测肝功能情况，及时保肝治疗。

王玎等［7］研究指出，OHSS患者血液中HCT、WBC、转氨酶值、纤维蛋白原随病情加重呈上升趋势，而总蛋白、清蛋白随着病情加重而下降。本研究与王玎等［7］研究相一致，并表明HCT、清蛋白值等可以作为预测OHSS严重程度的指标。临床上应适时监测患者的相关生化指标，以了解患者的病情、指导治疗，及时采取措施如取消胚胎移植等减少OHSS的发生。

本研究中，重度OHSS患者的妊娠率高于中度OHSS患者，说明妊娠会加重OHSS，这可能是由于妊娠患者体内HCG增高而加重病情。这与胡晶晶等［8］报道相一致。

3.3 早发型及晚发型OHSS比较 1994年Lyons等［9］第一次描述了早发型及晚发型OHSS，提出早发型OHSS与外源性HCG 的触发效应及卵巢的过度反应相关，而晚发型OHSS可能与妊娠引起内源性HCG 的触发相关，并指出晚发型OHSS仅在妊娠患者中出现。Mathur等［3］对这两种类型OHSS作了更加明确的限定，本文采用Mathur的定义。

目前，关于两种类型OHSS的临床特点，如发病年龄、严重程度和多胎妊娠等仍有争议［3，10-11］。本研究中，晚发型OHSS患者的住院天数、入院时HCT 值、清蛋白用量、腹穿人数比例、妊娠率及重度OHSS患者的比例均高于早发型OHSS患者，其入院时清蛋白值低于早发型OHSS，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明晚发型比早发型OHSS病情更重，妊娠引起内源性HCG 增加，诱发晚发型OHSS 或加重OHSS 病情，与D′Angelo［12］研究相一致。但陈明 晖等［13］、Lee等［10］研究表明，早发型、晚发型两组OHSS中住院时间、重度患者比例和多胎妊娠率差异均无统计学意义（P＞0.05），并提出OHSS严重程度与临床分型没有确切关系，可能与多胎妊娠有关。故目前需要更多数据进一步研究。

3.4 OHSS的预防 随着促排卵技术的发展，人们对OHSS的认识越来越深入，这不是“病”，而是需要避免的并发症，预防更重于治疗。首先，促排卵前应评估患者是否为OHSS高危患者，对其制定个体化促排卵方案。其次，因考虑取卵数及雌激素水平能预测OHSS，故在促排卵时应结合阴道B超及雌激素水平及时调整治疗方案，如Coasting治疗或减量等。对于OHSS患者及高危患者不使用HCG 进行黄体支持。其次，取卵前后应了解患者有无OHSS的临床表现，及时监测HCT、清蛋白、肝功能及胸腔积液等情况，对OHSS患者及高危患者取消移植、冷冻所有胚胎，以防止妊娠引起或加重OHSS 病情，并且并不降低其后的复苏周期移植的妊娠率，同时，及时补充清蛋白预防OHSS的发生［14］。

综上所述，在临床中OHSS的预防比治疗更为重要，可以根据OHSS患者的取卵数、HCT 值、清蛋白值、转氨酶值、纤维蛋白原值、胸腔积液及腹腔积液情况以及是否妊娠对病情进行评估及治疗，同时对患者病情及以上相关生化指标进行适时监测，及早采取适当的预防和治疗措施，减少严重并发症的发生。同时，需及时采取一定的预防措施减少OHSS的发生，如调整促排卵方案，取消移植、冷冻所有胚胎。

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