2型糖尿病经腹腔镜胃转流术术后评估与护理新进展

胡 帆，张 敏，聂雷霞，张素芬，罗 琴，黄红霞

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

2型糖尿病经腹腔镜胃转流术术后评估与护理新进展

胡 帆，张 敏，聂雷霞，张素芬，罗 琴，黄红霞

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

2型糖尿病；腹腔镜；胃转流术；护理

据国际糖尿病联盟(IDF)统计全球现有2.85亿糖尿病(DM)患者，中国有4.3千万，居世界第二位[1]，其中80%～90%是2型糖尿病(T2DM)[2]。现阶段，糖尿病的治疗方法主要是内科治疗，大多数患者需终身用药。近年来研究发现，胃转流术(GBP)作为一种最有效的减肥手术，同时可治疗T2DM，其治愈率达83%～86%[3-4]。1994年美国外科医师Wittgrove首次报道腹腔镜下对病态性肥胖合并T2DM患者行Roux-en-Y胃转流术(LRYGB)[5]，其效果肯定，并发症少，现已逐渐取代了传统开放手术，成为最主要的手术方式之一[6]。随着此项微创手术的开展，围手术期护理已成为临床护理工作的重点，尤其是术后护理对减少和及时发现术后并发症、促进患者健康恢复起到重要作用。鉴于此，笔者对2型糖尿病腹腔镜胃转流术的术后评估与护理进行综述，为临床护理工作提供参考。

1 机体评估与护理

糖尿病患者常并发微血管病变，术中与术后易发生出血，同时手术创伤引起的疼痛常使患者出现血压异常和心率失常。尤其是对于肥胖患者，由于其肥胖状态下的免疫抑制，患者对应激反应较迟钝，往往术后出现肺栓塞、感染等临床症状时，病情可能已经非常严重，甚至危及生命[7]。因此在术后护理中必须严密观察病情，完善各项评估，尽早发现并发症并积极采取相应护理措施。患者术毕返回病房时，责任护士应与麻醉师详细交接患者生命体征，术中出血、尿量、补液量以及用药、用血等情况。遵医嘱给予心电监护、氧气吸入，监测生命体征、血氧饱和度，必要时监测中心静脉压，完成生活自理能力、坠床、跌倒、压疮等各项评估，并采取相应护理措施。

2 切口及管道评估与护理

糖尿病患者由于长期受高血糖的影响微循环较差，导致伤口不易愈合且易发生脂肪液化，因此护理人员必须术后24 h密切观察切口与敷料情况，如发现渗血、渗液量超过20 mL应立即通知医生，并协助其查找原因，采取相应措施。可于术后第2天遵医嘱于给予微波理疗，以促进伤口愈合。同时术后切口疼痛可刺激机体发生应激反应导致高血糖，因此术后应完善切口疼痛的评估与相关止痛处理，一般可使用镇痛泵持续24 h止痛，但对于耐受性差、敏感性高的患者，必要时可结合病情遵医嘱加用“杜非”合剂。此外，术后各类管道(引流管、胃管、尿管等)的护理也尤为重要，术后护理人员应及时评估意外拔管的风险性，完善标识，准确记录引流液的颜色、性状和量，密切观察，防止管道扭曲、打折、受压，并对患者及家属做好相关健康宣教。进食后需严密观察腹腔引流管中有无食物残渣引出，若引流管内无食物残渣引出，且引流量小于10 mL，患者排便无异常，可考虑拔管。术后持续胃肠减压时间一般为2～3 d，24～48 h内引流液颜色为暗红色，48 h以后逐渐转为正常胃液颜色，留置胃管期间护理人员应定期检查胃肠减压是否通畅，同时给予口腔护理以保持口腔清洁，防止发生口腔炎症。一般腹腔镜手术均应在术前30 min留置尿管[8]，手术护士在接到患者后，需查看引流袋是否持续开放，以免术中膀胱胀满，引起机体损伤[9]。术后应做好会阴部的护理，一般于术后第2天进行膀胱训练，无异常可拔除尿管。

3 血糖评估与护理

糖尿病患者持续高血糖状态，会影响到机体的代谢与免疫功能，这不仅导致机体代谢增加，负氮平衡、创口愈合不良及感染率增高，还影响机体内环境的稳定，增加患者的病死率[10]。临床常采用注射胰岛素来控制血糖波动，但常出现低血糖反应，进而诱发急性心、脑血管疾病[11]，影响患者术后康复，因此，监测血糖与控制血糖波动是GBP手术的关键环节。患者术毕返回病房，立即监测生命体征、血糖和尿糖，并据此调节胰岛素用量，每2 h监测血糖1次，根据血糖变化随时调节胰岛素量。同时注意观察患者有无低血糖反应(出汗、手抖、心慌、饥饿感等)或高血糖症状(呼吸深大、呼气有烂苹果味、烦躁、口唇樱红等)，一旦出现上述症状，应及时报告医生，给予相应处理。有研究表明[11]，手指血糖监测常不能真实反映血糖的峰值和持续时间，难以发现潜在高血糖和低血糖，导致治疗延误。高艳红等[12]将动态血糖监测系统(CGMS)应用于T2DM 患者GBP术后，获得即时监测血糖数据，有效避免了患者在应激状态下血糖水平的异常升高。同样胰岛素的临床调节与应用也非常重要，黄益琼等[13]将胰岛素60 IU加入生理盐水60 mL，以每小时1 mL微量泵静脉注射，使血糖值控制在6～10 mmol/L。当血糖值<6 mmol/L时，胰岛素用量调整为每小时0.5 mL；当血糖值<4 mmol/L，停用胰岛素，当血糖值>10 mmol/L时，胰岛素用量调整为每小时1.5 mL时，以有效控制血糖波动。王慧等[14]将胰岛素40 IU加入0.9%氯化钠溶液500 mL中，通过输液泵控制滴数来调节血糖。以10滴/min为基础量开始，监测血糖波动并随时控制滴数。当血糖值>10 mmol/L时，需结合病情分析发生高血糖的原因，若因精神紧张或术后疼痛引起高血糖，遵医嘱给予对症处理，暂不调节滴数，继续观察1 h后的血糖变化。当血糖值<5 mmol/L时，应减慢滴数，以预防低血糖的发生。胰岛素持续使用3～5 d后，若患者空腹血糖有效控制在4.6～9.8 mmol/L，可停用胰岛素。程莎莎等[15]认为能进食的患者，胰岛素可调整为皮下注射3次/d，再根据血糖、尿糖水平调整胰岛素用量，勿骤停。

4 营养评估与护理

2型糖尿病患者机体蛋白合成能力降低，常伴有负氮平衡，而腹腔镜胃转流术改变了消化道的正常解剖生理关系，患者营养供给障碍，加之患者术后能量需求增加[13]，此时，应加强患者术后营养评估与各项护理。患者术后禁食期间，宜选择肠外营养，同时合理配置营养液，葡萄糖用量不少于100～150 g/d，脂肪1.0～1.5 g/(kg·d)，氨基酸1.5 g/(kg·d)，胰岛素与葡萄糖比例按1 IU：(4～6)g计算，使患者术后血糖控制在安全范围内，避免发生高血糖或低血糖。同时由于术前和术后均需使用胰岛素控制血糖，血钾向细胞内转移，导致血液中钾离子含量降低，易发生低血钾，因此术后需大量补钾。术后24 h当患者生命体征、血液动力学稳定后，可给予少量温开水十二指肠营养管注入，20 mL/h，每4～6 h 1次，以刺激肠蠕动，促进肠道功能恢复。一旦肠道恢复功能，选择糖尿病专用型肠内营养制剂给予肠内营养支持，以保护肠道功能、维护肠黏膜屏障、防止肠道功能衰竭[16]。在灌注营养液的同时，可给予10%氯化钾和胃肠动力药物、维生素C等，以调节胃肠功能。术后2～3 d胃肠功能恢复者可考虑拔除胃管，少量饮水，3 d内可给予流质饮食，7～8餐/d，每次15～20 mL，进食全流质3 d无腹胀、腹痛，可给予半流质饮食。5～6餐/d，每次20～30 g，10 d后过渡到软食、普食，亦可适当增加进食量，90～100 g/次，进食时应细嚼慢咽，食物宜软、烂、碎，有饱感时停止进食。1个月后可给予普通饮食，每日4～5餐，逐渐适应正常饮食，严格控制碳水化合物的摄入，以低糖、高蛋白饮食为主，同时补充多维片、钙剂、叶酸制剂。避免食用浓缩甜食导致倾食症候群；避免进食高油食物，预防呕吐、腹痛及体质量增加；避免在进食时饮用汤水，可于两餐之间或餐后30～45 min再摄取水分，每天饮水量不低于1 500～2 000 mL，以免发生便秘及脱水，术后3个月内忌摄取咖啡、乙醇、冰水、茶类等刺激性食物。医护人员应及时评估肠蠕动恢复情况，若发生进食后呕吐、腹痛、腹胀等异常情况，及时报告医生并给予相应处理措施，并依据血糖波动调整进食量。

5 体位评估与护理

全麻术后尚未清醒的患者应去枕平卧，头偏一侧，同时保持呼吸道通畅，防止误吸。全麻术后清醒6 h且血压平稳者可取半卧位，并协助患者翻身，指导其进行功能锻炼，将双下肢抬起，踝、肘关节屈曲伸展、旋转动作等，以促进胃肠功能恢复，促进下肢静脉回流预防静脉血栓形成。刘素莲[17]认为手术患者麻醉清醒后即可在床上进行力所能及的主动或被动功能锻炼，开始为肌肉收缩5～10 min，关节活动10～15 min，每天3～4次，逐日增加活动幅度并延长活动时间，以预防深静脉血栓形成。冯静等[18]将主动运动与被动运动自编成易于患者掌握的三节预防保健操，也可有效地预防深静脉血栓的形成。有报道，术后有计划地早期活动与患者胃肠道功能恢复时间呈正相关[19]。术后患者麻醉清醒后可咀嚼口香糖，进行抬臀运动、腹腔的震动、足浴及穴位按摩来刺激胃肠道蠕动预防腹胀，促进胃肠功能早期恢复[20-22]。第2天可协助患者坐起到逐渐下床活动。密切观察患者第一次下床活动时的脸色情况，以及有无头痛、头晕、呼吸困难等，预防跌倒。

6 心理评估与护理

患者术后常由于担心手术效果或频繁监测血糖而紧张焦虑，促使交感神经系统兴奋，血液中儿茶酚胺增多，影响血糖浓度，使血糖难以控制[23]，因此，护士应密切观察患者术后的心理状况，及时与家属沟通交流，讲解监测血糖的重要性、可能影响血糖的因素以及手术效果体现的渐进性，加强健康宣教。日常生活中应关心体贴患者，维持病房环境整洁舒适，使患者保持良好的心态，积极配合治疗。

7 并发症评估与护理

7.1 感染 糖尿病患者血糖值长期偏高，导致皮肤抵抗力及微循环较差，易发生脂肪液化、伤口感染等。术后应加强各项基础护理及呼吸道管理，可给予生理盐水20 mL+沐舒坦15 mg雾化吸入，2次/d。同时监测患者体温变化，必要时给予抗生素治疗。密切观察切口情况，严格执行无菌操作，切口发生渗液、渗血应立即处理，以保持切口清洁、干燥。

7.2 出血 术后出血是腹腔镜手术最严重的并发症。导致术后并发出血的原因主要是胃肠吻合口止血不彻底，又因糖尿病患者组织水肿、血管弹性差，使血管易受损而发生渗血或出血。因此术后应定时监测脉搏、血压、尿量等，及时询问患者有无肢冷、口渴等循环血量不足的表现，同时密切观察吻合口引流管中引流液的颜色、性状和量，若发现患者血压下降、心率加快或引流管中引流液为颜色新鲜血性液体且量多时，应立即报告给医生，并遵医嘱给予相应处理。

7.3 吻合口漏 多发生于术后5～7 d，常见原因为缝合不紧密、吻合处张力过大、组织水肿、愈合不良、低蛋白血症等。术后应密切观察患者有无腹膜炎及感染症状，及时纠正低蛋白血症，并加强胃肠减压管的护理，以保持有效引流，责任护士应完善拔管风险的评估，并采取相应措施。同时对患者做好健康宣教，向其讲解胃管的留置时间及其作用，以取得其配合，防止因自行拔管而造成重复插管的不良后果和痛苦。

7.4 胃排空障碍 手术改变了患者正常的解剖生理关系，使部分神经支配阻断、胃肠神经激素调节紊乱，同时高血糖对胃动力的抑制作用是造成胃排空障碍的主要原因。该症状多发生于术后数日，主要表现为患者进食半流质后，出现上腹部饱胀不适、恶心、呕吐等症状，造影显示残胃蠕动乏力。因此，术后胃肠功能恢复后，均应先夹闭胃管，进流质饮食2 d，观察无不良反应方可拔除胃管。若发生胃排空障碍应遵医嘱给予胃动力药物口服，以及延长流质饮食至术后半个月。

7.5 肩部酸痛 肩痛的发生与术中建立CO2气腹有关，腹腔内残余的CO2是导致术后肩痛的最主要原因[24]。因此，术后应给予持续低流量吸氧，以促进二氧化碳排出，增加组织血氧含量，减少碳酸对膈神经的刺激，进而减轻腹腔镜术后出现的肩痛。有研究报道，术后持续低流量吸氧6 h，术后第1天低流量吸氧3 h，同时给予5%碳酸氢钠250 mL缓慢静滴，比单纯吸氧更能迅速解除术后肩痛[25]。术后静滴5% 葡萄糖液加内给氧(注射用过氧化碳酰胺)1 g，也可使肩部疼痛症状得到缓解[26]。冯雪梅等[27]通过调整术中体位为头高臀低位，术后指导患者取半卧位，并行双上肢内收运动，可有效促进血液循环，降低腹腔镜术后肩痛发生率。

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聂雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.049

R587.1

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1008-8849(2014)30-3415-03

2013-06-17