胸腔镜术后气胸及广泛性皮下气肿1 例的治疗和护理

王寒凝（重庆医科大学附属儿童医院胸心外科，重庆400014）

皮下气肿是指皮下组织有气体积存，以手按压可引起气体在皮下组织内移动，出现捻发感或握雪感。多由于肺、气管、胸膜受损后或肺部手术切口缝合不良，气体自病变部逸出，加之咳嗽致胸膜腔压力明显增高，气体无通道排出体外，流窜、积存于皮下，严重者可由胸壁皮下向颈部、腹部及其他部位蔓延。皮下气肿属气胸的并发症，多发生于有肺部疾病者[1]。胸部术后、高压性气胸、胸部创伤等均可并发皮下气肿。气肿不严重、无继续扩展，大多可自行吸收，一般不需特殊处理。若出现广泛皮下气肿进而影响到患者生命体征及引起其他不适，应做相应处理[2]。本院于2013 年11 月7 日收治1 例胸腔镜辅助下左侧胸腔闭式引流及胸膜活检术后出现气胸及广泛性皮下气肿患儿，经积极治、精心护理，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

患儿，男，1 岁3 个月，于2013 年11 月8 日行胸腔镜辅助下左侧胸腔闭式引流及胸膜活检术，术后入住心外科重症加强护理病房（CCU）。术后第2 天夜间，患儿出现广泛皮下气肿，范围累及胸壁两侧、全腹部、腰部及阴囊，24 h 内胸腔引流量约5 mL，呈淡血性。患儿神志清楚，皮肤黏膜无发绀，呼吸稍促，血氧饱和度90%。按压皮肤有捻发感及握雪感。立即告知医生。术后第3 天早晨9：00，患儿取平卧位，医生予上腹部两侧穿刺抽气，气肿消退不明显。上午10：00，患儿取斜坡卧位，医生取双侧腋前线、锁骨中线与横膈水平交点，共留置4 颗10 mL 针头于皮下排气，充分推挤腰腹部及阴囊内气体，气肿消退明显。但患儿哭吵后再次加重，给予镇静处理。11：00 急诊摄床旁胸腹X 射线片，提示左侧气胸合并左侧胸腔积液，双侧胸壁及腹部皮下气肿，双侧肺炎。腹部可见大小肠充气。12：00 医生取患儿原置管处（左侧第7 肋间）重新放置引流管，发现原引流管口被组织块阻塞，重置后接引流瓶，连接低负压-4～-2 kPa 持续吸引，引流通畅，液面波动好，引出淡黄色液体及大量气体。皮下气肿仍较重，患儿哭吵后尤甚。16：00，发现患儿背部也出现皮下气肿，胸腹围增加，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，阴囊肿胀。术后第4 天早晨5：00，医生取患儿左侧第2 肋间置引流管，接水封瓶，持续低负压吸引，压力维持在-4～-2 kPa，可见大量气体逸出。血氧饱和度维持在95%以上。拔除4 颗排气针头，消毒局部皮肤后以无菌纱布覆盖。15：00 床旁胸腹X 射线片示左侧气胸有所吸收，左侧少量胸腔积液，肺炎仍存，双侧胸壁及腹壁皮下仍有气肿。19：00 作者按压腰部皮肤已无捻发感，阴囊较前肿胀减轻，背部仅左肩胛骨上方可触及少量皮下气肿。腹部及胸壁两侧仍有明显皮下气肿。继续治疗3 d，术后第6 天，停负压吸引，双侧胸腔引流瓶内均无气泡产生，引流液少，水面波动好。复查胸腹X 射线片，提示左肺已复张，左侧气胸及胸腹部皮下气肿明显吸收；胸腹围及阴囊缩小，全身皮肤未触及捻发感。

2 讨 论

2.1 病情初步评估 广泛性皮下气肿在小儿临床中较少见，护理人员对该病的性质及处理方案不了解，面对情绪紧张的家长及痛苦的患儿，护理人员常常表现出无所适从。责任护士经过查阅文献，及时监测患儿的生命体征、神志、面色及精神状态，对病情做好评估，观察患儿全身皮下气肿范围及程度，提供动态的病情变化信息，及时告知医生。

2.2 认识皮下气肿形成的条件，排除危险因素 日常护理中密切观察患儿病情变化及进展，气体多来源于受损的肺和胸膜或胸壁切口，逸出的气体若无法排出体外，则可能积存于疏松的皮下组织，并四处蔓延。气管插管损伤气道黏膜，患者剧烈咳嗽引起肺泡破裂[3]，中心静脉穿刺置管及颈丛、臂丛神经阻滞，胸腹壁切口与戳卡之间接触不紧密时均可能导致气胸或皮下气肿或纵隔气肿[4]。结合该病例，患儿经胸腔镜辅助行胸腔闭式引流术，引流管经第7 肋间留置于胸腔内，术后第3 天重新置管时发现前24 小时内引流量仅5 mL，原引流管前端已阻塞，因此，气体无法通过管道排出，只能通过胸腔镜微创切口及其他组织破口流窜于皮下，造成皮下气肿。由于患儿本身肺部有损伤，产生大量气体，哭吵后尤甚，均无法排出，导致皮下气肿广泛蔓延至腰背部、全腹部及阴囊，皮肤张力高，肿胀明显。护理重点如下：（1）严格无菌操作，预防感染，保持排气穿刺点、切口及置管处皮肤清洁干燥，每天以复合碘消毒，并以无菌纱布覆盖。消毒前适当按摩皮下气肿处，促进气体排出[5]。（2）妥善固定引流管，保证引流装置密闭性。观察有无导管松脱及漏气现象，如观察导管与皮肤之间缝线有无脱落、导管与引流瓶连接是否紧密等。若患儿因检查或活动需带管离开病床，必须双钳夹闭引流管，防止气胸和逆行感染。如因引流管移位或滑脱，应立即告知医生，必要时在胸部X 射线片提示下重置或调整引流管位置。（3）保持引流通畅，经常挤压管道，防止阻塞、扭曲、移位、脱落、受压等情况发生。如有血凝块或组织块阻塞管口，可采用50 mL 注射器抽吸排除阻塞或用生理盐水冲洗，以恢复引流通畅。（4）注意观察置管处周围有无皮下气肿，听诊呼吸音是否对称、清晰，如发现异常应及时告知医生，以免延误治疗。

2.3 密切观察患儿生命体征，监测皮下气肿及气胸的吸收情况（1）给予持续鼻导管吸氧，因氧疗不仅可以改善缺氧状态，还能加快纵隔及皮下气体的吸收[6]。观察患儿呼吸形态，是否有呼吸困难及缺氧表现。必要时采集动脉血进行血气分析。（2）观察患儿2 根胸腔闭式引流管是否通畅，记录引流物颜色、性状和量，观察引流瓶内液面是否仍有气泡逸出。（3）触摸患处皮肤有无捻发感或握雪感，评估气肿范围及程度有无变化。（4）每班测量患儿胸围及腹围并记录，结合患儿胸腹部X 射线片结果、出入量是否平衡评估气肿吸收程度。（5）阴囊气肿的护理，阴囊处给予暴露疗法，局部涂抹聚维酮碘，特定电磁波治疗仪照射，每天2 次，每次20 min，避免阴囊下垂[7]。

2.4 治疗体位 置管后给予患儿斜坡卧位，床头抬高30°～45°，保持患儿舒适。抬高床头有利于呼吸，促进血液循环，还可减少肺淤血[8]，且有利于引流。定时翻身，防止压疮，改变体位时需注意保护引流管免受牵拉或折叠。给予患儿加床栏保护，必要时采用保护性约束带，防止坠床。

2.5 疼痛护理 引流管经肋间隙置入胸腔，导管随呼吸与周围组织神经发生摩擦，因手术创伤，加之广泛严重的皮下气肿使患处皮肤张力高，导致患儿强烈的不适与疼痛感。婴幼儿因无法用语言清晰表达疼痛和疼痛程度，而仅仅表现为烦躁与哭吵，医护人员应给予足够重视，积极处理。本例患儿主要采用苯巴比妥钠及冬非合剂镇静处理，结合口服美林布洛芬解热镇痛，使患儿得到充分休息，有利于病情恢复。

2.6 饮食护理 给予患儿高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、低脂肪易消化食物以补充消耗，增强抵抗力。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免用力排便加重皮下气肿及气胸再次发生。

2.7 心理护理 在满足患儿生理需求的前提下，给患儿播放音乐、讲故事，抚触患儿并常常对其微笑，能在一定程度上减轻患儿痛苦，建立信任关系，消除离开父母产生的分离性焦虑。

2.8 出院指导 告知患儿家长，如患儿出现气促、呼吸困难、胸痛等症状时，及时到医院就诊；嘱适当户外活动，注意保暖，避免受凉感冒。术后1 个月内避免使用爆发力，如屏气排便、剧烈咳嗽、大笑、大哭等；多喂食蔬菜、水果等，保证均衡营养。

综上所述，皮下气肿多由于创伤、手术等损伤气管、肺或胸膜，形成破口，导致气体不断逸出并蔓延于皮下组织，严重者可出现心肺功能障碍、口唇发绀、呼吸困难、脉细而快、血压下降、休克等。如治疗及护理不当可造成患者死亡[9]。因此，临床护理工作中应引起高度重视，对于留置有中心静脉置管，心包、纵隔或胸腔闭式引流管等患者，除做好管道护理外，应警惕有无皮下气肿的发生。若发现异常，应及时告知医生并积极配合处理，以减轻患者痛苦，避免病情恶化。经过医生积极救治及护理人员精心护理，本例患儿未再次出现引流管阻塞等情况，气胸及皮下气肿也逐渐吸收，术后第6 天胸部X 射线片示左侧气胸及广泛性皮下气肿明显吸收，左侧仅少量胸腔积液，左肺复张，引流通畅，48 h 内引流量每天小于5 mL，顺利拔管。患儿痊愈出院，取得满意治疗效果。

[1] 张士琼.1 例分娩时并发自发性气胸与皮下气肿病人的护理[J].全科护理，2012，10（7）：663.

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