重症患者肠内营养胃肠道不耐受现象防治研究进展

邢丽娟

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

重症患者若不能及时得到足够的热量可出现因能量负平衡所致成人呼吸窘迫综合征、压疮、脓毒血症、肾衰竭等并发症，最终导致患者预后不佳[1]。肠内营养(EN)是生理喂养方式，既能保护肠黏膜屏障，还能调节创伤后压力和全身性免疫反应，促进伤口愈合，增强机体抗感染能力，有利于缓解重症患者病情，促进康复。但很多患者在接受肠内营养初期出现胃潴留、胃胀、胃食管反流、呕吐、腹泻等胃肠道不耐受现象，并增加患者吸入性肺炎的发生[2-3]。医护人员常因此而终止给患者实施肠内营养。明确重症患者肠内营养胃肠道不耐受的原因，采取恰当的防护措施，有利于改善重症患者结局。现将重症患者肠内营养胃肠道不耐受原因及防治进展综述如下。

1 重症患者肠内营养不耐受的原因

1.1神经内分泌功能受损 外伤性脑损伤所致颅内压增高可引起轴突损伤，轴突损伤可引起胃肠蠕动功能障碍[1]。外伤性脑损伤还可造成脑-肠肽如血管活性肠肽(VIP)的显著变化，而VIP是血浆和小肠中肠内神经系统(ENS)和胆囊收缩素(CCK)的抑制性神经递质[3]。CCK与胃肠反流有关，而ICU肠内营养不耐受的患者CCK显著增高[4]。胃肠蠕动功能障碍还与细胞因子介导的炎症反应有关，外伤性脑损伤后IL-1b、IL-6和TNF-α等细胞因子大量释放，导致机体出现严重的炎症反应[5]。动物模型试验证实注射IL-1可导致动物胃排空延迟[6]。此外，肠内营养期间，重症患者胃窦活动呈现禁食模式，并刺激小肠蠕动的负反馈，导致胃排空延迟和肠内营养失败[7]。

1.2肠黏膜功能受损及菌群失调 动物实验表明，脑损伤后3 h肠黏膜上皮细胞开始凋亡，24 h后绒毛高度和表面积明显降低，1周内肠黏膜萎缩，2周内肠黏膜的双糖酶和Na+，K+-ATP酶活性降到正常值以下[8]。另外肠道正常菌群对保持肠道功能有重要作用[9]，提示重症患者肠内菌群失调可能是导致胃肠蠕动受损的原因之一。

1.3代谢紊乱及药物的影响 处于应激状态下的重症患者血糖不稳定，血糖过高或过低均可导致肠内营养患者出现胃肠道不耐受。Nguyen等[10]研究表明血糖浓度超过180 mg/dL或长时间持续高血糖时，重症患者肠内营养不耐受情况增加。此外，低钾血症、低镁血症等水电解质紊乱及镇静剂，阿片类药物和儿茶酚胺等药物也会导致肠内营养胃肠道不耐受现象增加[11]。

2 防治进展

2.1抬高床头≥30° 重症患者抬高床头≥30°可有效增加早期肠内营养输注的量及速率，且减少患者误吸的风险。一项前瞻性随机对照试验表明接受机械通气的患者床头抬高25°与不抬高床头相比可增加早期肠内营养的滴注速度和总量，改善患者的营养，而不增加呕吐和呼吸机相关性肺炎发生率[12]。另一项针对机械通气的重症管饲患者的前瞻性大样本研究发现床头抬高<30°患者发生误吸的风险是床头抬高≥30°的1.6倍[13]。若无血流动力学不稳定等禁忌证，建议临床护士给肠内营养的患者抬高床头≥30°。

2.2肠内营养配方 开始实施肠内营养时选择等渗配方可减少胃肠道不耐受性现象[14]。肠内营养配方添加可溶性纤维能有效降低重症患者腹泻的发病率，但不溶性纤维无此作用[15]。如果重症患者血流动力学稳定，建议给肠内营养腹泻患者添加可溶性纤维。但如果患者有高度肠缺血或肠麻痹风险，可溶性和不可溶性纤维都不能用，因为不溶性纤维不仅不能减少腹泻，还会导致肠梗阻的风险增加[16]。

2.3喂养的途径和方法 如果患者胃排空正常、误吸风险不高，可优先选择经鼻胃管给予肠内营养[17]。但如果患者存在严重的胃食管反流、胰腺炎、胃切除、腹部大手术、有高度误吸的风险或事实存在的经鼻胃管肠内营养不耐受的风险(非常严重患者、重症颅脑损伤患者、处于持续镇静、使用正性肌力药、麻痹剂、或必须保持平卧位患者)，优先选择经鼻肠管肠内营养[18-19]。Acosta-Escribano等[20]采用前瞻性队列研究比较重症外伤性颅脑损伤患者采用鼻胃管和鼻肠管进行肠内营养胃肠道不耐受情况，结果表明经鼻胃管肠内营养患者胃潴留发生率显著高于经鼻肠管肠内营养组。因为重症外伤性颅脑损伤患者胃排空障碍发生率高达80%，因此建议实施鼻肠管肠内营养。Huang等[21]将101例ICU接受肠内营养的患者根据疾病严重程度(根据急性生理指标和慢性健康评分20区分为不严重和非常严重)分为经鼻胃管肠内营养组(对照组)和经鼻肠管肠内营养组(试验组)，共观察21 d。结果试验组胃潴留发生率为29.6%，对照组为3.7%。为优化肠内营养支持疗法，建议对非常严重的患者采用经鼻肠管肠内营养的喂养方式。此外，改变传统的重力滴注为肠内营养泵持续输注，使营养液稳定、均匀输入，可避免传统重力滴注法难以控制速度和量，配合加热器的使用，可改善早期肠内营养患者腹痛、腹胀、腹泻的不耐受现象[22-23]。

2.4腹部按摩 腹部按摩可有效减少经鼻胃管肠内营养胃肠道不耐受现象。Uysal等[24]将某大学附属医院神经内外科接受经鼻胃管进行间歇肠内营养所致高度胃潴留患者随机分为试验组和对照组，试验组进行腹部按摩(每天3次，每次15 min)，对照组给予常规护理。结果试验组胃内残留发生率为2.5%，对照组为30.0%；分别在试验第1天和最后1天测量两者患者的腹围，试验者腹胀发生率为2.5%，对照组为20%；试验组没有患者发生呕吐，对照组呕吐发生率为10%。因此，建议护士对间歇性经鼻胃管肠内营养患者进行腹部按摩，减轻患者胃潴留、腹胀和呕吐的发生。

2.5促胃动力药 对胃排空延迟的患者可适当使用促胃动力药，如甲氧氯普胺、红霉素等减轻患者胃潴留、呕吐、腹胀等不耐受现象。但重症颅脑损伤患者肠内营养胃潴留现象重，甲氧氯普胺疗效不佳，而红霉素效果较好。Pinto等[25]对重症颅脑损伤经鼻胃管肠内营养胃肠道不耐受的患者使用甲氧氯普胺、红霉素，即使在肠内营养开始的同时就规范使用甲氧氯普胺，还是有75%患者出现不耐受现象。但所有不耐受的患者使用红霉素后都有改善。

2.6穴位疗法或内脏神经阻滞 促胃动力药预防和治疗胃潴留作用有限[26]。因此有学者提出采用经皮电刺激双侧内关穴的方法或内脏神经阻滞的方法来减轻患者胃潴留。Pfab等[26]将神经外科ICU机械通气胃潴留患者(连续2 d胃内残留量超过50 mL)随机分为2组，试验组接受经皮电刺激双侧内关穴治疗，对照组接受常规的促胃动力药治疗，5 d后，80%的试验组患者能耐受管饲(管饲耐受的标准是24 h胃内残留量小于20 mL)，对照组仅60%。治疗第1天，试验组胃内残留量由(970±87)mL下降到(346±71)mL，对照组胃内残留量由(903±60)mL 上升到(1040±211)mL。提示经皮电刺激双侧内关穴是一种经济、方便、无不良反应的治疗方法，比促胃动力药能更有效地解决肠内营养患者胃潴留问题。Memis等[27]对19例机械通气肠内营养不耐受且接受甲氧氯普胺治疗无效的患者采用双侧内脏神经阻滞，在超声引导下注射0.25%的布比卡因25 mL，对照组注射等量生理盐水。根据扑热息痛的血药浓度来判断患者的胃排空情况。内脏神经阻滞后开始经鼻胃管给予肠内营养，每24 h收集1次鼻胃管的抽吸量。结果显示接受布比卡因内脏神经阻滞患者的成功喂养(在喂养滴速≥4 mL/h的情况下24 h胃残留量<25 mL)率为80%，而对照组为0。试验组扑热息痛药物吸收曲线下面积和峰浓度均显著对于对照组。提示采用内脏神经阻滞方法能有效缓解对促胃动力药无效的胃肠不耐受重症患者不耐受现象。其作用机制可能是内脏神经阻滞阻断了肠内交感神经，导致肠内副交感神经活性增强，肠蠕动增强，减少了肠内容物转运时间。也可能是交感神经在肠道的分泌和吸收中发挥重要作用，交感神经阻滞减少了肾上腺素对肠上皮细胞的刺激，从而增加了肠道的分泌作用。

2.7益生菌 肠内营养不耐受患者是否添加益生菌目前存在争议。Jack等[28]对益生菌用于防治重症患者肠内营养腹泻进行系统评价，结果发现益生菌并不能显著降低重症患者肠内营养相关性腹泻的发生率，反而增加了患者的病死率。建议不要轻易将益生菌用于重症患者。

3 小 结

肠内营养已经在重症患者中广泛使用。临床中在认可肠内营养重要性和优势的同时，要了解肠内营养胃肠道不耐受现象的原因，结合患者病情及个体差异采取综合防治措施减轻患者胃肠道不耐受现象，保障重症患者及时通过肠内营养得到充足的能量，最终改善重症患者的预后。

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