输卵管阻塞性不孕症的临床治疗进展

2014-03-04蒋楠，徐侠

现代中西医结合杂志 2014年5期

蒋楠，徐侠

(1.南京中医药大学，江苏南京210029;2.江苏省徐州市中医院，江苏徐州221100)

中国受儒家思想影响认为“不孝有三，无后为大”，可见子嗣传承的重要性。目前临床上不孕症患者逐年增多，女性不孕症的原因很多且复杂。据报道，因输卵管堵塞导致不孕的占53.8%［1］。引起输卵管阻塞的原因很多:输卵管炎症、子宫内膜异位症、输卵管结核及术后粘连损伤等，而以输卵管炎症最为常见［2］。输卵管阻塞发病隐匿，其首发与重要症状是不孕。因此寻找有效治疗方法尤为重要，本文对其治疗进展综述如下。

1 西医治疗

1.1 输卵管通液术传统的输卵管通液术是运用导管向宫腔内注入含有药物的液体。它利用液体的冲击作用和药物的抗炎作用直接分离粘连的输卵管，达到治疗目的。但此方法仅在输卵管通而不畅的情况下具有较好的治疗作用，而对输卵管阻塞毫无作用，若强行多次通液，很可能损坏输卵管，造成严重的后果。且此法缺乏影像学监视及客观性指标，具有一定的盲目性。

1.2 内窥镜治疗

1.2.1 宫腔镜下输卵管插管通液术宫腔镜能直视子宫形态、宫腔内膜病变及输卵管开口情况，并在治疗宫腔病变的同时准确插管直接进入输卵管管腔。术中通过液体水压较传统通液术大几倍甚至十几倍，在治疗输卵管近端阻塞或输卵管腔部分粘连疗效满意。卢美松等［3］报道宫腔镜下输卵管插管疏通术成功率达68.39%。林晓敏等［4］研究发现，宫腔镜下输卵管插管通液术后输卵管通畅率明显高于传统通液组。宫腔镜下输卵管插管通液术能减少传统通液的盲目性，并可随时观察疏通情况，但对中段及远端阻塞疗效较差，无法了解盆腔情况，有一定局限性。

1.2.2 腹腔镜手术腹腔镜手术为不孕症开辟了新的治疗途径。腹腔镜可直视盆腔脏器情况，了解输卵管的形态改变及与周围组织粘连情况。另外，术中行输卵管通液术可根据亚甲蓝液膨胀部位及伞部溢出情况，作出分析和评估输卵管的阻塞部位和程度。同时利用手术器械松解盆腔及输卵管周围黏连，对输卵管远端梗阻者行伞端成形术、输卵管造口术等恢复其正常解剖形态和生殖功能，重新使输卵管通畅［5］。

1.2.3 宫腹腔镜联合输卵管通液术虽然腹腔镜无从了解输卵管腔内的具体堵塞部位和性质以及无法处理近端梗阻，但腹腔镜可指示宫角处输卵管与子宫的角度，联合宫腔镜可使输卵管插管的成功率增高，同时可避免二者单独使用的局限性和并发症［6］。韩玉斌等［7］发现宫腹腔镜通液术的输卵管通畅率高于单纯宫腔镜下通液术，但宫腔镜、腹腔镜联合使用对输卵管纤维性阻塞致密粘连治疗效果差［8］。

1.2.4 生育镜生育镜包括了经阴道注水腹腔镜(THL)及输卵管镜，是一种新型的微创技术。THL在B超和微型内镜结合下直视输卵管、卵巢及其周围的病变，然后通过水压冲洗渗出液，分解疏松黏连，再注入含抗生素的生理盐水，利用水压进一步分离输卵管黏连。THL适用于轻度输卵管周围黏连的治疗。但THL视野局限，存在一定的误诊率，故还有待进一步的研究。输卵管镜对输卵管内膜病变和程度进行直接评价及治疗，但有导致输卵管穿孔等可能。此镜实用价值目前尚存在争议。

1.3 介入治疗介入治疗是在医学影像设备的监控下，通过同轴导管配合导丝技术引入人体进行诊断或治疗的一种微创性技术。目前常用的介入技术为选择性输卵管造影术(SSG)和介入性输卵管再通术(T－FTR)。选择性输卵管造影及再通术通过较高的流体静压力可有效的分离黏连或冲洗黏液栓，边通液边观察输卵管的通畅情况，如果没有再通则借助导丝、导管的扩张作用和药液的冲洗作用，达到输卵管再通的目的。张满成等［9］对206例输卵管阻塞的患者行介入再通术，再通率达90%，随访妊娠率达46%。杨彬等［10］报道256例近端输卵管阻塞患者行选择性介入治疗后，复通率达98.8%，随访6个月内妊娠率占输卵管再通患者的38.7%。输卵管介入再通术存在对造影剂过敏、输卵管穿孔及肌壁损伤、宫腔感染、腹痛、阴道流血等不良反应。

1.4 其他西医治疗微波治疗利用其生物效应使组织血管扩张，改善血液循环，促进炎性产物吸收及排泄，并能使注入的药物更好地吸收利用，从而达到解痉、镇痛、消炎、消肿、疏松粘连、活血、化瘀、促进创口愈合等作用，为常用辅助治疗之一。体外受精－胚胎移植(IVF－ET)是一种不依赖于输卵管通畅的辅助生殖技术。文献报道输卵管积水使IVF－ET妊娠率降低，自然流产率增加［11］。赵红翠等［12］认为输卵管积水可能通过胚胎毒性、改变子宫内膜容受性、机械性冲刷等机制影响IVF－ET妊娠结局。在IVF之前行输卵管切除术、结扎术、栓塞术等清除输卵管积水可增加妊娠率和活产率，但会增加卵巢储备可能下降及异位妊娠的风险。

2 中医治疗

2.1 内治法

2.1.1 辨证分型梅玉华［13］将本病辨证分为三型:①湿热内蕴型，治宜清热利湿，理气通络;②气滞血瘀型，治宜活血化瘀，理气通络;③寒湿阻滞型，治以温阳散寒，利湿通络。同时配合输卵管通液术，总有效率为84.4%。赵荣胜认为输卵管阻塞性不孕的基本病机在于“瘀”［14］，根据其证候不同分为:①气滞血瘀型，治宜疏肝理气、化瘀通络，方用丹栀逍遥散加减;②寒凝血瘀型，治宜温经散寒、活血通络，以少腹逐瘀汤加减;③瘀热阻滞型，治以清热化瘀，自拟舒经散加减。赵红［15］将本病分为:①肝郁血滞型，选四逆散加减;②瘀血内阻型，方用栝蒌根散加味;③瘀湿互结型，方选桂枝茯苓丸加减;④寒凝瘀滞型，方用少腹逐瘀汤加减;⑤湿热瘀阻型，方用解毒活血汤加味。胥受天老中医将本病辨证分三型:气滞血瘀型，治以行气活血，化瘀通络，药用枳壳、丹参、桃仁、三棱、红藤、王不留行等;湿毒瘀阻型，治以清热利湿，化瘀通络，药用红藤、败酱草、金银花、紫丹参、刘寄奴、延胡索、川牛膝等［16］。

2.1.2 专方治疗杨英等［17］用桂枝茯苓汤加减治疗输卵管阻塞性不孕症36例，总有效率83.3%。黄有彬［18］以少腹逐瘀汤为主治疗本病 32例，治愈率 68.75%，总有效率81.25%。陈放文［19］用加味逍遥散治疗输卵管阻塞性不孕症54例，治愈45例，总有效率92.0%。也有医家自拟专方治疗。戚玉华［20］认为瘀血证是本病的本质特征，将活血化瘀法贯穿整个治疗过程，自拟“棱甲红坤化瘀汤”加减(药用三棱、皂角刺、炮山甲、红花、香附、川牛膝、赤芍、益母草、延胡索、当归、丹参、甘草等)。陈国珍［21］自拟活血调经助孕汤(丹参、香附、红藤、皂角刺、地龙、金银花、当归、赤芍、泽兰、蜈蚣等)治疗输卵管阻塞性不孕60例，总有效率93.3%。高宁［22］以通管助孕方(川芎、当归、赤芍、牡丹皮、红藤、败酱草、皂角刺、路路通)为基本方治疗患者73例，治愈45例，有效10例，治愈率61.6%。李军等［23］提出肾虚寒凝血瘀为输卵管阻塞性不孕的主要病机，治以温通活血、化瘀除湿，自拟基本方(桂枝、仙灵脾、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等)并随症加减，取得良好的疗效。

2.1.3 周期治疗张晓勇［24］以通管散为主方，结合月经周期随症加减治疗48例，即经后期加用山茱萸、山药、茯苓、丹皮;经间期再加用菟丝子、生山楂、五灵脂;经前期加用山药、紫石英、菟丝子、牡丹皮、茯苓。结果治愈率25%，总有效率87.5%。姜丽娟［25］总结张良英教授治疗本病经验，以化瘀消积为大法，结合月经周期调理，卵泡期用助孕Ⅱ号(丹参、当归、赤芍、川芎、穿山甲、熟地黄、桂枝、枳壳、五灵脂等);排卵期、黄体期服助孕Ⅰ号(党参、熟地黄、白术、菟丝子、覆盆子、巴戟天、补骨脂、续断、紫石英、当归、女贞子等)，治疗40例患者，治愈15例，妊娠率为37.5%。

2.2 外治法

2.2.1 外敷法外敷法是妇科临床常用治疗输卵管炎性阻塞性不孕症的方法。以其温通软坚活血作用改善局部血液循环，改善局部组织与周围组织的黏连，同时该法简便易行，无不良反应。孙淑芳等［26］采用红藤、连翘、鱼腥草、益母草、路路通、皂角刺等组成的外敷方治疗77例输卵管阻塞性不孕症患者，2 a内受孕63例，总有效率 81.8%。吴学红等［27］自拟通管散外敷(药用川乌、肉桂、威灵仙、生水蛭、丹参、皂角刺、鸡血藤等)，总有效率62.5%。

2.2.2 保留灌肠法焦黎明［28］自拟化瘀通络助孕汤保留灌肠治疗52例输卵管阻塞性不孕症患者，并随症加减，总有效率达90.4%。熊翡等［29］自拟方(红藤、败酱草、蒲公英、丹参、赤芍、肉桂、三棱、莪术、生意苡仁、乳香、没药、路路通，并随症加减)保留灌肠治疗80例输卵管阻塞性不孕症患者，总有效率90.12%，随访3个月，妊娠率达41.98%，均高于口服妇科千金胶囊的对照组。

2.2.3 其他外治法此外还有中药离子导入法、针灸法、宫颈旁中药注射、穴位注药、宫腔注药、穴位贴敷等治疗方法，均取得了一定疗效。范美霞［30］以中药离子导入法治疗100例输卵管阻塞性不孕症患者，药用桂枝、乳香、没药、香附、血竭、红花、赤芍、蒲公英等，有附件包块者加三棱、莪术、夏枯草，总有效率93%。药玲［31］针刺归来、水道、中极、子宫穴、三阴交等穴，取针后加音频治疗输卵管阻塞性不孕症200例，总有效率96%。

3 中西医结合治疗

近年来，中西医结合疗法，也有医家称为综合疗法，因其疗效确切，机动灵活的特点，已得到医家的普遍认可。姜敏［32］以中药内服加灌肠结合输卵管通液术治疗本病，受孕率83.33%，明显高于单纯输卵管通液术和单纯中药内服灌肠。韩宁［33］在西药宫腔灌注的基础上内服活血通络解毒汤加针刺关元、三阴交穴治疗本病，连续治疗3个疗程，随访1 a，结果显示总有效率为91.67%，明显优于单纯西药宫腔灌注(总有效率为78.33%)。王秀琴［34］在口服抗生素、输卵管通液术的基础上配合中药内服和中医理疗，结果显示总有效率为93.33%，明显优于单纯口服西药及通水治疗的对照组(总有效率为 81.67%)。

综上所述，中医与西医治疗本病均有相对的疗效和一定的局限性，越来越多学者积极探索着将传统中医和现代治疗本病的新技术联系起来以产生协同作用，为输卵管性不孕症临床治疗开辟了更为广阔的天地。

［1］姜爱芳，任春娥，李淡眠，等.1525例不孕症患者病因分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23(11):705－706

［2］周伟生，张文宙，蔡欣.输卵管阻塞病因病理学研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(5):398－400

［3］卢美松，高兰英，李凤珍，等.宫腔镜插管通液结合中药治疗输卵管阻塞性不孕症358例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(5):315－316

［4］林晓敏，卢清艺.宫腔镜下输卵管插管通液术应用于输卵管性不孕症的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2011，26(15):2361－2362

［5］申爱荣，李红娟，杨淑玲.输卵管性不孕不同治疗方法疗效比较［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6):484－485

［6］张玉芳，马生秀，郭桂兰.宫腔镜与腹腔镜联合手术的临床应用价值［J］.实用妇产科杂志，2006，22(2):120－122

［7］韩玉斌，陈露诗，张四友.宫腔镜下输卵管插管通液术在输卵管性不孕治疗中的应用［J］.中国内镜杂志，2010，16(5):485－487

［8］王玉洁，何芳，刘志红，等.宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管不孕［J］.中国微创外科杂志，2004，4(1):57－58

［9］张满成，侯可飚.输卵管梗阻介入再通术206例报告［J］.基层医学论坛，2010(14):611－612

［10］杨彬，杨建林，吉六舟，等.输卵管阻塞性不孕症行选择性介入治疗临床效果分析［J］.山西医药杂志，2012，41(7):45－46

［11］Camus E，Ponceletc G，Goffinet F，etal.Pregnancy rates after IVFin cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx:meta analysis of published comparative studies［J］.Hum Reprod，1999，14(5):1243－1249

［12］赵红翠，朱亮.输卵管积水对人类辅助生殖的影响及处理对策［J］.中国优生与遗传杂志，2011，19(3):9－10

［13］梅玉华.辨证论治配合通液术治疗输卵管阻塞性不孕症84例观察［J］.甘肃中医，2003，6(6):29－30

［14］叶脉延，王红梅，汪江云.赵荣胜治疗输卵管阻塞性不孕症经验［J］.中国中医药信息杂志，2009，16(6):82－83

［15］赵红.中药内服与外治相结合治疗输卵管性不孕症［J］.中华中西医临床杂志，2004，4(6):9

［16］陶静.胥受天老中医辨治输卵管阻塞性不孕症浅谈［J］.甘肃中医，2007，20(5):46

［17］杨英，徐香叶，殷秀芹.桂枝茯苓汤治疗输卵管阻塞致继发性不孕症临床观察［J］.山西职工医学院学报，2011，21(1):52－54

［18］黄有彬.少腹逐瘀汤为主治疗输卵管阻塞性不孕症32例［J］.浙江中医杂志，2006，41(7):389

［19］陈放文.加味逍遥散治疗输卵管阻塞性不孕45例［J］.四川中医，2010，28(2):90

［20］戚玉华.从瘀论治输卵管阻塞性不孕［J］.辽宁中医学院学报，2004，6(1):38－39

［21］陈国珍.活血调经助孕汤治疗输卵管阻塞性不孕60例［J］.吉林中医药，2006，26(1):31

［22］高宁.自拟通管助孕方治疗输卵管阻塞性不孕症73例［J］.广西中医学院学报，2008，11(4):21－22

［23］李军，薛晓鸥，王必勤，等.郭志强治疗输卵管阻塞性不孕经验［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18(6):633－638