补肾活血化瘀法在子宫腺肌症中的运用

成 臣，万贵平

(1.南京中医药大学，江苏南京210029;2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028)

子宫腺肌症为子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，在激素的影响下伴随周围肌层细胞的代偿性肥大、肌纤维结缔组织增生而发生出血，形成弥漫性病变或局限性病变的疾病［1］。它是一种妇科常见病、多发病，发病率高达21.5%，由其引起的月经异常、痛经、不孕等典型临床症状严重影响了女性生活质量［2］。近些年来其发病率不断上升且发病呈年轻化的趋势［3］，因此受到越来越多学者的关注，但其病因及发病机制尚不明确。临床中患者多为育龄期妇女，常有保留子宫、提高生命质量的强烈要求，难以接受手术治疗，因此缺乏切实可行的保守治疗方案。西医治疗本病多采用孕激素类药物或促性腺激素释放激素类似物等药物，但是此类药物停药后病情易反复，不良反应大，在临床广泛应用中具有一定困难。而中医学采用的辨证论治和多途径用药在缓解临床症状、改善局部体征、减少复发率等方面已展现了一定的特色和优势。临床各医家对其存在“血瘀”这一病理基础在认识上是统一的，其中，因肾虚而致血瘀的类别是子宫腺肌症中较为多见的一型。目前，采用补肾与活血化瘀法并举治疗子宫腺肌症肾虚血瘀型已取得了较好的疗效，成为了众多学者治疗肾虚型腺肌症的公认方法之一。现本文将从以下几点对补肾活血化瘀法在子宫腺肌症中的运用作一综述。

1 病因病机

中医学古文献中无“子宫腺肌症”病名记载，根据子宫腺肌症的主要临床症状，可将其归属于“痛经”、“月经过多”、“经期延长”、“癥瘕”、“不孕”等病的范畴。古文献中早有一些关于此类病症的病因病机记载:关于痛经，古籍《医学入门》中描述“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛”;《景岳全书·妇人规》中描述“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行则留聚为痛”;《太平圣惠方》中描述“经血虚则受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”;《诸病源候论》中描述“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉，……与血气相搏击，故令痛也”。关于癥瘕，《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“妇人产后经行之时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血癥”;《妇人大全方·妇人腹中瘀血方论》云“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”。关于不孕，《诸病源候论》曰:“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。

究其病因，归根结底主要责之于“瘀”。瘀血阻滞于内，气血不通，故而经行腹痛;瘀积留滞，久则结癥，故见宫体均匀增大;旧血不去，新血不生，因此经血色黯且有块;日久化热，潜于血脉，则迫血妄行而经行血量增多。临床上导致瘀血内阻冲任胞宫的原因有:宫腔操作后，如产后、诊刮后正气受损，血室正开，若寒邪客入胞宫络脉，则血凝难行，日久成瘀;若脾虚失司，抑或肾阳虚衰，无力化气，均可导致水湿不化，聚而成痰，阻塞气机，则搏血成瘀;若情志内伤，肝气郁滞，则气机运行受阻，无力运血，久之必瘀。因此关永格等［4］认为不同患者应辨证分析，确定疾病虚实，再以活血化瘀为总原则分型论治。本病是以肾虚为本，血瘀为标，其发病的病因乃肾虚所致，病因实乃责之于肾［5－6］。

肾为水火之宅，内藏元阴元阳，为人体脏腑阴阳之根本，五脏六腑之精气皆藏于肾，瘀血留结下腹，肾精亏少则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不足，气血易滞而瘀阻，阻滞于冲任、胞宫、胞脉、胞络，不通则痛，瘀积日久而生。故临床多以痛经、月经过多、经期延长等见证，常见证型有气滞血瘀、痰瘀互结、肾虚血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀型等［7］，而肾虚血瘀型是子宫腺肌症中的较为多见的一型，已有研究证明其发病率在众多证型中所占比例高达39%［8］。肾为先天之本，妇女的生长、发育和生殖功能与肾中精气的盛衰密切相关，肾气盛，肾阴肾阳平衡，则任通冲盛，体健经调，胎孕正常。若先天禀赋不足或多次的孕堕及宫腔操作损伤胞宫胞脉，累及于肾，肾虚血滞成瘀，司徒仪［9］认为，本病为月经之血不循常道而行，离经之血蓄积，继而流注脏腑、经脉而成。

因此，“血瘀”是产生子宫腺肌症的关键，而“肾虚”则是疾病发病的重要病理机制，运用补肾活血化瘀法治疗子宫腺肌症则是从病因病机角度用以治疗腺肌症的根本大法，理应对疾病进行审证求因，在辨证分型后，根据不同证型进行补肾活血化瘀联合补气、化痰、疏肝等治疗。

2 辨证论治

子宫腺肌症病程中，随着痛经程度的增加，病程迁延日久，大多累及于肾，故患者常表现出一系列的肾虚症状，例如痛经进行性加重、腰膝酸软、头晕耳鸣、不孕等，皆因女子月经的产生是以肾为主导，肾气充盛，月事得以正常，临证中，因肾气虚损，冲任俱虚，精血本已不足，而经行之后，血海更虚，冲任失养，不荣则痛，故经行小腹疼痛，且进行性加重;腰为肾之府，肾虚筋脉失养，故腰膝酸软无力;肾虚封藏失职，冲任不固，不能制约经血则月经量多;肾虚不能濡养头目脑髓，故头晕耳鸣;肾虚命门火衰，阳气不能外达，肌肤经脉失于温煦，故畏寒肢冷，精神萎靡;肾虚膀胱失于温煦，气化无力，则小便清长，夜尿频数;肾虚火不暖土，脾失健运，故经行泄泻;肾主生殖，肾气不足，生殖功能减退，故性欲减退或不孕。肾虚水不涵木，肝脉失养，故见胸胁胀痛，经前心烦易怒。以上临床诸症皆为肾虚所致，临证辨证是属肾虚血瘀型，实乃肾虚为本、血瘀为标的表现。

凡辨证属肾虚血瘀证的患者，在治疗上大多采取补肾活血化瘀的基本治疗大法，瘀血得去，气血通畅而痛止，血行则癥自除，肾气肾阳充盛可温煦全身气血运行，从而加强活血化瘀的疗效，根据不同患者的不同症状，辨证施治，兼气虚者，加用补气药补气活化，化瘀止痛，兼寒凝者，治宜温经散寒，活血化瘀止痛等，将活血化瘀药与诸药配伍协同，最终达到补肾助阳，化瘀消癥的目的。许润三教授治疗子宫腺肌病以肾虚血瘀立论，以补肾益气，活血化瘀止痛为治疗法则，予自制益坤内异丸治疗，取得了很好的疗效［10］。徐慧军等［11］依其临床经验，对子宫腺肌症肾虚血瘀型患者，采用滋阴清热、化瘀止痛的治疗大法，予血府逐瘀汤合六味地黄丸加减治疗，临床效果显著。沈玉莲等［12］运用活血化瘀之法分期治疗子宫腺肌症，采用桂枝茯苓丸合失笑散，经前期至行经结束服用失笑散加味，平时加用桂枝茯苓丸，治疗后患者痛经症状较前明显改善，效果显著。刘海燕等［13］运用补肾祛瘀法治疗子宫腺肌症，佐以中药人工周期疗法，滋肾化瘀止痛为主，佐以温经散寒等治疗后症状和子宫体积明显改善。李琼等［14］运用健脾补肾祛瘀3期治疗子宫腺肌症，行经期祛瘀止痛、理气健脾，经后期补肾养血、活血祛瘀，经后期活血祛瘀、消癥散结，取得满意疗效。临床中，冯卫［15］将补肾活血化瘀的汤剂口服，与中药灌肠内外兼治，取得了很好的疗效。而董小萍等［16］运用活血化瘀、补肾软坚的方药与西药协同，也可明显缓解痛经等症状。

3 总结与展望

综上所述，子宫腺肌症的病因病机以及辨证论治中，以“肾虚”为本，“血瘀”为标已得到公认，而活血化瘀法一直是治疗本病的根本大法，在活血化瘀同时，对病情迁延日久，病史缠绵难愈伴有明显肾虚症状患者，应尤其注重补肾大法与活血化瘀法的结合。近年来，对子宫腺肌症的诊断和治疗已经取得了一些进展，但仍没有行之有效的治疗方案，中医药对年轻患者的保守性治疗，已取得了显著的疗效，且无明显的毒副作用。虽然中医药在临床治疗中尚缺乏统一的诊疗标准，但补肾活血化瘀法作用于子宫腺肌症，尤其是肾虚血瘀型患者的疗效已经得到了众多学者的应用及肯定。在未来，如何充分发挥中医中药在治疗子宫腺肌症方面的优势，并找出一套切实可行的全面的治疗方案，是众多医家共同的希望，将补肾活血化瘀大法充分运用到临床中来，具有深刻的意义，将指导临床医生更好的辨证论治，为子宫腺肌症的治疗提供更好地发展前景。

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