慢性前列腺炎的病因、发病机制及治疗新进展

张斌斌 白安胜

慢性前列腺炎是成年男性的一种常见疾病，发病率9%，患病率12%，在各个年龄段均有分布[1]。其具有病因复杂、经久不愈、易反复等特点，主要表现为骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿刺激症状及性功能障碍，对患者的生活质量造成了严重影响[2-4]。国外有文献报道，老年前列腺增生与前列腺炎存在某种联系[5]。慢性前列腺炎病因复杂，发病机制迄今尚未完全阐明，治疗上多数采用综合治疗，现就近年来国内外对慢性前列腺炎的病因、发病机制及治疗新进展综述如下。

一、病因、发病机制

1.病原体感染

病原微生物(如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等)可作为前列腺炎的感染源。细菌感染在前列腺炎的发病中占据重要位置，前列腺炎患者病原体中，90%～95%为革兰阴性菌，其中50%～80%为大肠埃希菌[6]。Kim等[7]进行了一项有关慢性前列腺炎成年雄性Wistar大鼠模型研究，结果证实了大肠埃希菌是重要致病原。然而，在抗感染治疗中由于患者机体防御功能受抑制，或致病菌毒力增强，其致病菌难以根除，长期存在。

第三军医大学西南医院在慢性前列腺炎纳米菌感染方面进行了系列研究：实验组大鼠在尿道内灌注纳米菌混悬液，在前列腺组织中可见纳米菌；和对照组比较，实验组大鼠前列腺经过急性、慢性炎症过程，第8周形成微小钙化灶[8-9]。48 例Ⅲ型前列腺炎患者经随机分组，使用纳米菌特效药物(四环素)500 mg /d 或安慰药(复合维生素B)治疗3个月。治疗组患者症状明显好转，前列腺按摩液中纳米菌培养检出率从62.5%下降至16.7%。因此纳米菌感染可能是前列腺炎的病因[10]。

2.排尿功能失调

尿酸是机体细胞代谢、分解核酸及其他嘌呤类产物，相对分子质量小，可经肾小球滤过，98%被近曲小管重吸收。当尿酸盐结晶沉积在组织中，可引起炎症反应。某些因素引起尿道括约肌频繁的过度收缩或痉挛，导致膀胱出口梗阻或逼尿肌-括约肌协同失调，造成前列腺部尿道压力升高，尿液反流入前列腺，尿酸产生化学性刺激，可能引起排尿异常或骨盆区域疼痛。阎鹏[11]的研究纳入了113例Ⅲ型慢性前列腺炎患者，其中ⅢA组59例，ⅢB组54例，另设正常对照组21名，3组分别行国际前列腺炎评分(CPS I-P、-U、-T)，并检测治疗前、后前列腺液中白细胞计数和尿酸含量，研究结果显示前列腺液中尿酸水平与前列腺炎发病有关。前列腺液中尿酸水平升高，也可能引起前列腺的炎症[12]。因此尿液前列腺反流是引起前列腺炎的重要因素之一[13]。

有学者报道，半数以上前列腺炎患者存在着精神心理障碍和人格特征的改变，这些因素的变化可能引起自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉的功能失调，也是骨盆区域疼痛及排尿功能失调的原因之一[14]。

3.性激素

前列腺是性附属器官，依赖于性激素，因此前列腺的发生、发展、病变等均受性激素及其受体的影响。有报道，性激素失衡是ⅢB型前列腺炎发生的重要原因之一[15-16]。Sugimoto等[17]予雄性去势Wistar大鼠每日皮下注射1次17β-雌二醇，1个月后模型组大鼠前列腺液和尿液的炎症趋化因子(CCL2/MCP-1、CCL3/MIP-1α、CXCL1/CINC-1、CXCL3/CINC-2 和CXCL5/LI)均升高，揭示前列腺炎模型制备成功，从组织学角度证明性激素可导致慢性前列腺炎。

4.免疫反应异常

有学者认为前列腺炎可能是一种自身免疫性疾病。免疫系统功能较弱的患者，比较容易出现炎症症状，全身免疫功能正常的患者，感染后通常不会出现炎症。He等[18]对门诊慢性前列腺炎患者前列腺按摩液中细胞因子进行了测定。结果显示，与健康人群和非炎症性前列腺炎患者相比，炎症性前列腺炎患者前列腺按摩液中IL-10与TNF-α的水平明显升高，Sugimoto等[17]也在慢性非细菌性前列腺炎的大鼠模型前列腺组织中，检测到炎症因子IL-1β与TNF-α明显升高。He等[20]研究了慢性前列腺炎患者中前列腺分泌物IL-2、IL-10和TNF-α，发现Ⅱ型与Ⅲa型前列腺炎患者中前列腺液IL-10、TNF-α等细胞因子，明显高于Ⅲb型患者与健康对照组，且TNF-α水平和白细胞数量呈正相关，IL-10和NIH-CPSI评分呈正相关，表明了细胞因子及TNF-α在慢性前列腺炎的发生、发展中起着重要作用。孙鑫波等[19]利用双夹心抗体ELSIA 法，检测巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP- 1α)和基质金属蛋白酶- 9(MMP- 9)在15例Ⅲa型、20 例Ⅲb 型前列腺炎患者和10 例健康男性前列腺液中的表达情况，结果显示两者与NIH- CPSI 疼痛评分呈正相关。因此。MIP-1α、MMP- 9与Ⅲ型前列腺炎的发生、发展有关，可能也与慢性前列腺炎的疼痛发生有关。

5.神经调控机制

前列腺炎患者受到炎症刺激，提示患者机体已经发生损伤或将要受到损伤，机体通过神经支配的应激调节机体的防御系统保护机体免受损伤。长期慢性损害性刺激将导致神经系统的慢性损伤，从而表现出一些临床症状，前列腺的支配的脊神经节段为L5～S2。引起疼痛的原因很可能在于支配前列腺的L5～S2脊神经节段的继发性病变，部分慢性前列腺炎疼痛可能是一种L5～S2脊髓节段病变引起的一种持续性神经牵涉痛[20]。也有学者认为慢性前列腺炎的疼痛可能来源于单一病因或为多因素的参与，并最终发展成慢性神经调控机制的异常病理状态，这种病理失衡的状态很可能与脊髓神经细胞和脊髓胶质细胞有关，即使去除致病因素，中枢神经系统的敏感性增强依然存在[21]。

6.其他

阮黎等[22]对103例Ⅲ型前列腺炎患者和 100例非前列腺炎患者采用PCR-RFLP进行Fok Ⅰ位点单核苷酸(SNP)的多态性检测，结果显示维生素D受体基因Fok I位点SNP和Ⅲ型前列腺炎的发生有关系。

丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)是细胞内一类丝氨酸(苏氨酸)蛋白激酶，存在于大多数细胞内，是真核细胞利用其转导细胞外信息至细胞内，从而引起细胞反应的一种重要信号系统。p38MAPK信号通路是家族中的重要成员，其参与细胞的生长发育和细胞间功能等多种生理过程，并和炎症与应激反应的调控密切相关，被认为是细胞信息传递的共同通路。p38MAPK信号传导通路与慢性前列腺炎疼痛有关[23]。

二、治疗方法

慢性前列腺炎病因复杂，发病机制多样，因此治疗上应综合治疗，其治疗主要目标是缓解患者疼痛，改善患者排尿不适症状及提高其生活质量。

1.抗菌药物治疗

国内外大多数学者认为革兰阴性菌(大肠埃希菌)是主要的致病菌，但近几年的文献显示慢性细菌性前列腺炎患者感染的病原菌谱发生了变迁，革兰阳性菌的分离率不断增加，从23%～40%上升到81%～85%，取代了革兰阴性菌，占据了主要地位[24-25]。张丽君等[26]的研究同样证实了这一点，629例慢性前列腺炎患者的前列腺液标本中，革兰阳性细菌占93%，明显高于革兰阴性细菌(7%)。其中以凝固酶阴性葡萄球菌所占比例最高，其次是革兰阴性杆菌，肠球菌和链球菌分别占6.4%和4.8%。病原菌谱变迁说明了慢性细菌性前列腺炎流行病学的改变，其原因可能和抗生素的使用以及医院内感染相关。因此慢性细菌性前列腺炎的抗菌治疗不仅取决于细菌对抗菌药物的敏感程度，还与该抗菌药物对前列腺的穿透能力和到达前列腺组织内的药物浓度有关。目前，喹诺酮类药物因其独特的药代动力学属性，被推荐为慢性前列腺炎抗菌治疗的首选药物[27]。张丽君等[26]在前列腺液分离出3种主要细菌对喹诺酮类药物的耐药率达到20%。结果提示，在开始抗菌治疗后，应根据药物敏感试验结果及时更换更合适的治疗方案。ⅢB型前列腺炎患者不主张使用抗菌药物治疗。

2. α-受体阻断剂

α-受体主要分布在前列腺基质平滑肌、前列腺包膜以及尿道黏膜平滑肌的交感神经突触后膜上，α-受体阻断剂能选择性阻断尿道、膀胱颈部和前列腺等部位平滑肌的兴奋性，松弛以上部位平滑肌的痉挛，减轻尿道阻力，改善了尿流率，缓解功能性尿道梗阻，从而减轻了患者的疼痛，是治疗前列腺炎的基础药物，对治疗前列腺炎有很好的疗效[28]。也有一些学者得出不同的结论[29]。α受体阻断剂对未曾治疗的患者和新确诊的前列腺炎患者的疗效优于慢性及难治性患者，长疗程的(12～14周)疗效可能优于短疗程的治疗效果。常用药物有哌唑嗪、萘哌地尔、苯苄胺、特拉唑嗪、阿芙唑嗪、坦索罗辛和多沙唑嗪等。治疗过程中应注意其不良反应，如体位性低血压、眩晕、鼻塞等扩血管作用，应该选用高选择性的α-受体阻断剂降低不良反应发生率。邱晓拂等[30]选取Ⅲ型前列腺炎患者40例，其中20例以疼痛或不适症状为主，随机分为治疗1组与对照1组各10例，分别口服坦索罗辛及左氧氟沙星治疗4周和仅口服左氧氟沙星治疗4周；20例以排尿症状为主，随机分为治疗2组和对照2组各10例，治疗方案与治疗1组和对照1组相同。治疗前后4组患者行NIH-CPSI症状评估，结果两治疗组与两对照组比较差异均有统计学意义，说明了α-受体阻断剂治疗前列腺炎有效。

3.5α还原酶抑制剂

5α还原酶抑制剂可通过阻断雄激素，减轻前列腺的水肿压力，减少前列腺腺管内的尿液反流以及缩小前列腺体积，使前列腺炎症局限化。对于合并前列腺增生的老年患者更有利[31]。但对其是否能单独使用仍需要临床进一步探讨。

4.非甾体抗炎药

近年人们对自身免疫与Ⅲ型前列腺炎间关系关注较多，认为疼痛是通过损伤或者炎症组织产生的多种前列腺素、缓激肽和组胺等致痛物质对神经末梢的痛觉感受器产生作用，疼痛等炎症反过来使局部血管扩张，血管的通透性增加，内源性致痛物质增多，从而加重患者的疼痛[32]。因此抗炎镇痛治疗可以减弱中枢神经系统的传输疼痛信号以及中枢神经系统的敏感性，减轻全身和前列腺局部的症状以及降低自身免疫性。对前列腺局部有炎症的患者进行抗炎治疗是有益的。环氧酶除抑制前列腺素的合成，还能阻止白细胞的运动，减少其在炎症部位的浸润及释放疼痛物质，减轻组织的损伤，阻止炎症刺激物产生的细胞炎症性反应。吲哚美辛是较强的前列腺素的合成酶-环氧酶抑制药。尹芳等[33]将50例Ⅲ型慢性前列腺炎患者随机分成两组(各25例)，比较口服吲哚美辛与纳肛吲哚美辛栓的疗效，结果提示纳肛的吲哚美辛栓疗效优于口服吲哚美辛。

有学者认为，肾上腺皮质激素(激素)可用于治疗慢性前列腺炎[34]。杨明根等[35]将160例慢性非细菌性慢性前列腺患者随机分为试验组(80例，脱落2例)和对照组(80例)两组，比较联合应用激素和左氧氟沙星与单用左氧氟沙星的疗效，结果显示治疗前后两组患者的NIH -CPSI总分、疼痛、排尿和生活质量比较差异有统计学意义(P<0.01)，但结果有待大规模临床研究证实。

5.植物制剂

植物制剂指从花粉和植物中提取活性成分的制剂，在前列腺炎的治疗中日益受到重视。普适泰的主要成分为水溶性花粉提取物P5和脂溶性花粉提取物EA10。近年Wagenlehner等[36]研究证实了普适泰可改善慢性前列腺炎患者的临床症状。李喆等[37]将100例ⅢB型前列腺炎患者随机分为3组(对照组20例，药物对照组32例，普适泰组48例)，治疗30 d后3组患者精液液化时间、精子活力及子活率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，认为普适泰可能通过氧化应激反应的调节，改善ⅢB型前列腺炎患者的精液质量。

6.M-受体阻断剂

M受体为胆碱能受体，能引起前列腺液的分泌和前列腺平滑肌的收缩。酒石酸托特罗定是非选择性M受体阻断剂，可以阻断神经递质和前列腺上M受体的结合，从而减少前列腺液的分泌，抑制尿道内括约肌痉挛，降低尿道内压，减少了尿液反流。同时，M-受体阻断剂与膀胱逼尿肌上的M受体结合，抑制了逼尿肌的收缩，松弛逼尿肌，降低不稳定膀胱发生率，从而改善患者尿频、尿急症状[38]。

三、展 望

慢性前列腺炎的病因比较复杂，发病机制未明。随着分子生物学，免疫学及基因工程等相关技术的迅速发展，对前列腺炎的病因及机制的不断深入研究，可望对不同病因或不同类型前列腺炎研究出更加有效的治疗方法，从而为临床上的合理治疗提供可靠依据。

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