浅谈中医对功能性消化不良的认识

2014-03-04周成如

现代消化及介入诊疗 2014年4期

周成如董筠

浅谈中医对功能性消化不良的认识

周成如1董筠2

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是临床常见功能性胃肠疾病之一，其发病率较高，影响患者生活质量。西医治疗效果常不能令人满意。中医药对本病的治疗有着独特的功效，尤其是在改善患者自觉症状方面。本文就功能性消化不良的中医病因病机、辨证治疗的研究进展作一综述。

功能性消化不良；中医；病因病机；辨证论治

功能性消化不良[1]（functional dyspepsia,FD）是由非器质性病变引起的一组胃肠道消化不良症候群，主要包括餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等不适症状。经内镜、钡餐造影、B超和各项化验等相关检查，除可能有胃黏膜充血水肿，排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变。其症状反复发作，时轻时重，病程一般规定为6个月至少近3个月症状明显。现代医学对FD的发病机制尚未明确，目前认为其发病可能涉及多种因素，如胃肠运动功能障碍、内脏敏感性增加、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）感染、特定基因型改变与遗传易感性、精神心理因素等因素。治疗上西医一般采用促胃动力、抑制胃酸、保护胃黏膜、抗H.pylori感染、抗抑郁剂及心理调护等方法进行，以去除诱发因素和经验对症治疗为基本原则，但尚未取得满意疗效。而传统中医药在本病的治疗上取得了较好疗效。

一、中医病名认识

自古中医并无“功能性消化不良”之说，但类似关于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病证临床表现的描述，却可见于历代文献中。如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”；《素问·至真要大论》中曰：“太阳之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死；心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”；《素问·五常政大论》曰：“备化之纪，……其病否”。2010年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在制定的《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》[2]中指出，功能性消化不良属于“痞满”、“胃脘痛”、“积滞”等范畴。

二、中医病因病机认识

冯五金[3]教授认为，功能性消化不良是以脾胃失调为主的全身性疾病，人体受气候变化、饮食不洁、劳倦过度、情志所伤等内外因素的影响所致。究其根本原因，是属于“脏”“腑”功能失调。病位在脾胃，同时与肝、肺密切相关，脏腑功能失和在发病中极为关键。徐蕾等学者[4]运用邓铁涛教授提出的“五脏相关学说”来分析功能性消化不良，提出肝脾相关论、心脾相关论，其病位主要在脾在胃，与心、肝相关，治疗时应肝脾、心脾同治。肖皓明[5]观察发现，FD患者中大部分伴有焦虑、抑郁、紧张、多疑、神经质等情绪障碍，而在中医上认为，此乃情志内伤、肝失疏泄、肝气郁结所致，“见肝之病，知肝传脾”，肝木最易克脾犯胃，导致中焦气机不利，升降失常，肝郁脾虚、气血瘀滞是本病的病理基础。陈锦辉[6]认为脾胃虚弱是FD的发病基础，而在此基础上形成气滞、郁热、虚寒等不同病证。单兆伟教授[7]总结临床经验，认为FD的病因病机在于七情所伤及饮食失节，继而导致脾胃气机升降失常使然。脾气不升，在上头目失养而发生眩晕，在下清气不升而导致飧泄；胃气不降，在上发为呕逆、嗳气，在中则脘腹胀满，在下则为便秘。

脾胃居于中焦，脾为后天之本，胃为水谷之海，二者共为气血生化之源，脾胃的运化依赖于脾的升清和胃的降浊。《明医杂著·卷之一》有云：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生津气，糟粕下降，斯无病矣。”《孟伯雄先生医案·肝气肝风》云：“脾为湿土，以升为健，胃为燥土，以降为和，肝木横亘于中，上犯胃经，下克脾土，以致胸腹不舒，甚则呕吐作泻。”FD发生与饮食不节、情志不遂、先天禀赋不足、久病体虚等因素密切相关。暴饮暴食，饥饱无常，易伤脾胃；过食生冷，寒积胃脘，可致气血凝滞不通；恣食肥甘辛辣，可致湿热中阻，日久灼伤胃阴；七情失和，气机逆乱，可致脾胃升降功能失常。以上皆可影响脾胃升降，导致气机阻滞，出现痞满、胀痛等症。可见该病病位在脾胃，病机乃脾虚木乘，肝气横逆，肝失疏泄，胃失和降。

三、中医药治疗

1.辨证分型治疗

（1）《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》将FD分为五种类型[2]，①肝气郁结证：主要表现为脘胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，急躁易怒，脉弦。治宜疏肝解郁、理气消滞，方用柴胡疏肝散合越鞠丸加减；②肝气犯胃证：主要表现为胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，情志不遂易诱发或加重，嗳气呃逆，烧心泛酸，心烦急躁，脉弦或弦细。治宜疏肝解郁、和胃降逆，方以四逆散合沉香降气散加减；③脾胃气虚证：主要表现为脘腹痞满隐痛，劳累后加重或饥饿时疼痛，纳差而饱，大便溏软，舌质淡，体胖有齿痕，苔薄白或白腻。治宜健脾益气、和胃降逆，方用香砂六君子汤加减；④湿热滞胃证：主要表现为胃脘痞满，闷胀不舒，恶心欲吐或呕吐，纳呆食少，嗳气不爽，舌质红，苔黄腻。治宜清热化湿、理气和胃，方用三仁汤加减；⑤寒热错杂证：主要表现为胃脘痞满或疼痛，胃脘嘈杂不适，心烦，口干口苦，腹满肠鸣，遇冷加重。治宜辛开苦降、和胃开痞。方用半夏泻心汤加减。

（2）各家分型治疗：诸多学者对辨证分型标准做了大量研究，因此医家多依据各自的临床经验认识进行分型治疗。谢氏[8]根据自身的临床经验，将功能性消化不良分为四型，并予以相应的治法方药，①湿阻脾胃证，方用藿香正气散、不换金正气散加减予以化湿辟秽、行气除满；②肝胃不和证，方用戊己丸合四七汤予以疏肝和胃、解郁化滞；③饮食积滞证，方用小陷胸汤合保和丸加减予以清热化痰、消食导滞；④脾胃虚弱证，方用枳实消痞丸予以温中补脾，化湿散痞。赵鲁卿[9]等以“寒热虚实”为纲，对565例FD患者证候特点进行研究，发现临床上FD主要以脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱（寒）证、寒热错杂证四证型为主，治疗上以自拟脾虚气滞汤、自拟脾胃湿热汤、自拟脾胃虚寒汤、自拟寒热错杂汤加减分型论治。车氏[10]分为虚实两大类，实证分为五型，①实热内蕴证：予以清热破结，以大黄黄连泻心汤为主方加减治疗；②寒热内结证：予辛开苦降、散寒清热、升清降浊，方用《伤害论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤或甘草泻心汤加减治疗；③饮食积滞证：予消导和胃，以保和丸、平胃散方加减治疗；④肝郁气滞证：予疏肝解郁、理气消滞，以《丹溪心法》越鞠丸加减治疗；⑤痰湿内阻证：予祛湿化痰、理气宽中，以平陈汤加减治疗。虚证分为两型，①脾胃虚寒证，予补气健脾、升清降浊，予旋复代赭汤或厚朴生姜汤及附子理中汤加减治疗；②脾胃阴虚证，予养阴益胃为主，予益胃汤加减治疗。杨氏[11]则从临床上将FD分为三类：脾胃虚弱证、胃热阴伤证及肝胃不和证，并分别采用香砂六君子汤、化肝煎合益胃煎、和胃煎合四逆散治疗。赵振霞[12]认为脾胃气机失常是FD发病的中心环节，以健脾胃、调肝脾为基本治疗。将FD分为肝郁气滞、湿热内阻、脾胃虚弱、饮食积滞、胃阴不足等5类证型，分别以柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤、保和丸、益胃汤合芍药甘草汤对症治疗。

虽然FD症状多变，临床表现不一，辨证分型很难统一，同时不同的医生对疾病有各自不同的看法，但在FD的治疗上，采用中医辨证论治往往能够取得良好的效果。

2.验方治疗

近年来不少学者尝试在单方的基础上辨证加减治疗FD，并取得一定的疗效。姚红艳[13]认为，脾虚失运是发病的基础，肝气郁滞是发病的条件，胃失和降是引发诸证的原因，以疏肝、和胃、健脾为治则，选用四磨汤为基础方治疗FD，结果显示治疗组总有效率达87.50%，在临床疗效和改善主要证候方面均优于对照组。李文菊[14]自拟疏肝健脾汤（柴胡、炒黄芩、炒白术、扁豆、炒白芍、炙甘草、苏梗、制香附、醋元胡、焦神曲）加减治疗FD，总有效率为71.93%，高于对照组的43.33%。孙文霞[15]等用四逆散合四君子汤加减治疗FD患者总有效率为93.48%，以西药治疗的对照组为71.74%。范汉淮[16]提出，肝胃郁热型用化肝煎合乌贝散，中虚气滞型用香砂六君子汤，脾胃虚寒型用黄芪建中汤合异功散，参照以吗丁啉为对照组的西医治疗，中医药治疗功能性消化不良的疗效优于西医。薛常庆[17]将FD分为五类证型，分别为：肝郁脾虚证、肝郁气滞证、寒热错杂证、饮食积滞证及脾虚痰湿证，予以加味柴胡疏肝散、四逆散合小承气汤、半夏泻心汤及自拟祛湿化痰方（白术、党参、麦芽、枳实、川楝、鸡内金、炙甘草、桔梗、黄芪）辨证治疗，以中医治疗为研究组，以西医治疗为对照组，研究组的临床总有效率94.54%，高于对照组的74.55%。临床研究结果表明，中医单方治疗功能性消化不良亦可显著提高FD的总体疗效，值得临床推广应用。

3.中医特色治疗

张煜新[18]等采用整脊疗法治疗与口服贝络纳对照治疗，总有效率分别为96.5%和92.9%，差异无统计学意义，但从半年复发率相比较，整脊治疗复发率低于贝络纳。张党升等[19]将FD患者分为腹部推拿组和西药对照组治疗，两组治疗后主要症状计分及积分都得到明显改善，两组总有效率及疗效指数比较差异无统计学意义，因此腹部按摩推拿对FD有良好的临床治疗效果。李杰等[20]采用针灸联合耳穴贴压法治疗FD，与单纯针灸治疗对照，治疗结果显示针灸联合耳穴贴压法对功能性消化不良患者症状改善有明显疗效。杨家耀等[21]研究电针穴位刺激对FD患者的症状、心理状态和生活质量的影响，以口服多潘立酮为对照组，结果显示为治疗后电针治疗组对生活质量相关的活力、社会功能和精神健康的改善较对照组明显（P＜0.05）。

四、中西医结合治疗

西药在控制本病症状及缩短本病治疗时间上有较大的优势，应用中西医结合治疗本病，可以取得显著的疗效。傅开龙[22]等采用柴胡疏肝散加味联合力为苏治疗肝胃气滞型患者，研究结果显示联合组总有效率为97.8%，明显优于单用中药组、单用西药组。冯子南[23]等将参苓胃消胶囊（党参、茯苓、白术、柴胡、乌药、干姜、枳实、神曲、鸡内金、山楂、麦芽）与多潘立酮联合作为治疗组治疗脾胃气虚型功能性消化不良，总有效率为90.7%，明显优于对照组的72.2%。蔡峰海[24]将82例功能性消化不良患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规西药治疗（奥美拉唑+多潘立酮），观察组在此基础上，加用中药复方参苓白术散，两组治疗周期均为4周。结果显示观察组临床总有效率为92.68%，显著高于对照组的73.17%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

五、心理治疗

传统中医认为，FD病因多是肝脏之病影响到脾胃，脾胃位在胃脘部，肝气横逆犯胃，木胜乘土，中土壅滞，肝失疏泄，脾胃失和，气机阻滞不通而发病。肝主疏泄，肝脏通过其疏泄功能对气机发挥调畅作用，可调节人的精神情志活动。五脏之中肝与机体情志活动关系最为密切。七情过激、精神内伤等因素皆可影响肝的疏泄功能。近年来有研究报道证实，FD患者多伴有不同程度的情绪障碍，如焦虑、抑郁、紧张、多疑、神经质等。王会丽[25]等将120例顽固性消化不良患者按1:1的比例随机分为对照组和治疗组，对照组给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，治疗组在对照组治疗基础上予柴胡桂枝干姜汤加减（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草）治疗。两组均以4周为1个疗程。结果显示为治疗组有效率为93.3%，对照组有效率为85.0%。结论是柴胡桂枝干姜汤联合氟哌噻吨美利曲辛治疗顽固性功能性消化不良疗效确切。FD患者多数具有较长的病程，长期饱受消化道不适症状的困扰，各种治疗消化系统疾病的药物难以取得满意效果，所以在中医药治疗的基础上采取心理干预及服用抗焦虑、抑郁药物可取得显著效果。

总之，中医药治疗FD已取得了显著成果，具有广阔的应用前景。FD以肝气郁结、脾虚失运、胃失和降为主要病机，脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚寒、寒热错杂、脾胃湿热是其主要证型。治疗上以疏肝、和胃、健脾为核心，辅以清热、祛湿、活血通络等治疗方法，取得了良好的疗效，拓展了传统名方的应用范围，同时创立了许多经验良方。在西药对功能性消化不良尚无特效治疗方法的前提下，中医的整体观念、辨证论治思想以及个体化治疗方案，对功能性消化不良的治疗具有较好的临床疗效，充分显示了其潜在的治疗优势及发展前景。

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