急性硬膜下血肿快速自行消散31例临床分析

王顺超，何 杰

(重庆市彭水县人民医院，重庆409600)

急性硬膜下血肿是临床常见的一种头部外伤病症，患者的血液积聚在机体硬脑膜与蛛网膜之间，通常是由于桥静脉破裂出血而造成的，急性硬膜下血肿合并严重的脑水肿是造成患者死亡的主要原因，会严重影响患者的预后[1]。近年来，随着交通运输业和建筑业的飞速发展，交通事故伤和高处坠落伤时有发生，急性硬膜下血肿的发生率也呈现出了明显上升趋势。手术是急性硬膜下血肿的首选治疗方案，少数患者可出现急性硬膜下血肿快速自行消散[2]。为了探讨急性硬膜下血肿快速自行消散的作用机制与临床特点，笔者对2010年11月—2012年12月本院诊治的31例急性硬膜下血肿患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男20例，女11例;年龄19～64(43.9±12.7)岁;从受伤到本院救治时间为 3～18(6.1 ±2.7)h。患者均符合急性硬膜下血肿的临床诊断标准，且经脑CT检查确诊。致伤原因:交通事故伤26例，高处坠路伤4例，重物砸伤1例。患者头部外伤的着力点:额部14例，额颞部13例，颞顶部4例。患者入院时行格拉斯哥昏迷评定:13～15分17例，9～12分8例，5～8分6例。入院时患者表现为恶心呕吐，严重头痛，双瞳孔等大等圆且光反射灵敏，未见明显的神经系统病症，24例患者出现了短暂昏迷，昏迷时间11～32(19.7±4.5)min。11例患者出现了脑脊液鼻漏，12例患者出现了脑脊液耳漏。排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、免疫性疾病、精神疾病、血液病的患者。此次研究已取得了患者的同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法 入院后，即刻给予患者心电监护，指导其要绝对卧床休息，每小时记录1次患者的意识、瞳孔、生命体征，并给予格拉斯哥昏迷评分评定，根据患者的病情，给予对症处理，要保证患者的呼吸道畅通无阻，及时给予患者吸氧、抗炎、止血、护脑、脱水等治疗，积极准备患者术前的各项仪器设备，在患者入院24 h后给予患者腰穿治疗，观察流出的脑脊液颜色，并给予患者生理盐水－脑脊液置换，充分减轻血性脑脊液的刺激，避免患者蛛网膜粘连发生。对进入手术室者实施动态CT监测，于伤后定时检测患者的脑CT。

2 结果

31例患者行早期腰穿检查为血性脑脊液，经脑CT检查后，12例于24 h内自行消散，15例于48 h内自行消散，4例于72h内自行消散，中线结构恢复且环池清楚，未见神经系统功能障碍发生，2周内痊愈出院。

3 讨论

急性硬膜下血肿是交通事故伤和建筑意外伤的常见病症，在机体硬脑膜与蛛网膜之间发生了明显的血液积聚，多为桥静脉破裂出血所致，如果急性硬膜下血肿合并严重的脑水肿，可导致患者死亡，影响患者的预后。急性硬膜下血肿是颅脑外伤中最为严重的病症之一，患者的病情也较为严重，且病情进展非常快，会直接危及患者的生命，因而治疗急性硬膜下血肿的首选方案仍为手术治疗，通过手术清除血肿或行去骨瓣减压来维持患者的生命，但临床上也有部分患者在短期内可快速自行消散，进而恢复健康。

急性硬膜下血肿快速自行消散并不是血肿的吸收，而是急性硬膜下血肿的重新分布和稀释扩散，主要体现在以下几个方面:①患者发生急性硬膜下血肿后，脑脊液会经蛛网膜的破口进入蛛网膜下腔，进而实现急性硬膜下血肿的溶解稀释，而在硬膜下腔出现再分布，然后经蛛网膜的破口再次流回到蛛网膜下腔，而后再行吸收[3－4]。②患者发生急性硬膜下血肿后，会出现急性脑肿胀或高颅内压状况，造成对急性硬膜下血肿的明显挤压效果，使其利于溶解稀释，并实现脑脊液的快速反流。③患者发生急性硬膜下血肿后，再经有效溶解稀释，会重新分布于患者的整个硬膜下腔，变成很薄的薄层，由于脑CT检测的分辨率不够，行脑CT检测时容易发生“完全吸收”的假象，也可造成急性硬膜下血肿转移到腔内的其他部位[5]。④患者发生急性硬膜下血肿时伴有硬脑膜破裂的颅骨骨折事件发生，血肿可通过硬脑膜破口与颅骨骨折的缝隙直接挤出颅腔，到达头皮组织下，然后形成头皮血肿或为机体快速吸收，也可随脑脊液漏而快速消散[6]。

急性硬膜下血肿一旦确认后，应根据患者的具体病情制定相应的治疗方针，要充分考虑到患者血肿的大小和临床特点，如果血肿量很大，在保守治疗的同时要做好术前准备，在重症监护病房对患者进行严密的病情监测时，要密切关注患者的瞳孔、神志、生命体征的变化，以防急性硬膜下血肿进一步扩大，及时行腰穿治疗，以缓解患者的临床病症，减少机体脑积水的发生几率。外伤性急性硬膜下血肿多进行性增加，仅有少数患者可快速自行消散，因而要制定详细的预防措施。急性硬膜下血肿快速自行消散是一种疾病的特殊类型，发生率较低，无需手术，仅采用保守治疗效果就很好，但在治疗过程中很难判断哪些患者属于保守治疗的范围，因而可采用格拉斯哥昏迷评分进行评定，对于评分超过9分，年龄较大，患有不同程度的脑萎缩病症，中线位移不足10 mm，环池未受挤压，血肿部位仅存在于外侧裂为中心额颞部或颞顶部，硬膜下的水肿属于单纯型，局部未见明显损伤，血肿量不足30 mL，形态较薄且边锋锐利，硬膜下血肿边缘和颅骨内壁间存在等密度或低密度区的患者，均可采用保守治疗[7]。

本研究表明，患者脑脊液对急性硬膜下血肿的稀释、机体脑萎缩致使急性硬膜下血肿重新分布是急性硬膜下血肿快速自行消散的作用机制，颅底骨折与高颅压有助于患者急性硬膜下血肿的快速自行消散。正确认识急性硬膜下血肿快速自行消散的临床特点，对于提高急性硬膜下血肿的治疗效果和改善患者的预后具有重要的临价值。

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