输尿管软镜治疗肾下盏结石的发展及展望

段 康,刘齐贵,王跃力,李 新

输尿管软镜治疗肾下盏结石的发展及展望

段 康,刘齐贵,王跃力,李 新

输尿管软镜；肾下盏；结石；钬激光；套石篮

泌尿系结石是常见的泌尿外科疾病之一,其中肾结石约占40%～50%,而这其中又有36%左右为肾下盏结石[1]。欧洲泌尿外科学会(EAU)和美国泌尿外科学会(AUA)指南将体外震波碎石术(SWL)推荐为治疗<2 cm的肾内结石的首选方案[2-3]。欧洲泌尿外科学会将经皮肾镜碎石术(PCNL)推荐为治疗>2 cm的肾内结石的一线方案[4]。而肾下盏结石由于其所处解剖位置的特殊性,至今没有一种方法作为推荐治疗方案被推出。目前国内外对于肾下盏结石的治疗方案尚处于尝试和评估阶段,治疗肾下盏结石常用的微创治疗手段有体外震波碎石、经皮肾镜碎石以及输尿管软镜碎石术。体外震波碎石相对于其他两种方法,对患者的侵入性损伤最小,但清石率最低；经皮肾镜碎石的清石率为最高,但相对来说手术创伤最大[5]。输尿管软镜因其具备微创安全和有效的特点,正在被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用[6]。

1 输尿管软镜的发展

1912年,Hampton 首次报道了应用 F12 膀胱镜进入扩张的输尿管进行检查。1969年Marshall采用F9 输尿管软镜检查输尿管结石,1971年Takagi使用 F8 输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查[7]。早期的输尿管软镜因制造工艺不足,镜体中既没有冲水通道,也没有工作通道,窥视清晰度也不高,使之功能仅局限于上泌尿系检查,而未能广泛应用到临床。近年来,随着医学、材料技术等的飞速发展,输尿管软镜的制作工艺也得到了升华,加之与软镜配套的碎石设备日趋完善,使输尿管软镜得以越来越广泛地应用到临床,为治疗肾结石开辟了一条微创又有效的新途径。

现代输尿管软镜的基本构造包括光学系统、可弯曲镜体以及冲水、工作通道等。由于成像技术的进步,如今输尿管软镜的图像清晰度明显改善,且镜体更纤细,更易通过狭窄扭曲的输尿管。可弯曲的镜体最多可达275°的向上和185°的向下弯曲角度,并兼有主动弯曲和辅助弯曲功能,使得输尿管软镜的目镜能方便地进入各个肾盏,配合钬激光、套石篮等工具,可达到治疗肾盂、肾盏结石的目的。

2 输尿管软镜治疗肾下盏结石的适应证

国外研究者发现,影响输尿管软镜治疗肾下盏结石清石率的因素包括：肾下盏肾盂夹角(lower pole infundibulopelvic angle,IPA)及结石大小[8]。Sampaio和Aragao[9]首先提出IPA<90°、下盏盏颈宽度<4 mm,以及多发性下盏结石会直接降低SWL清石率。随后Elbahnasy等[10]提出,IPA≥70°可以大幅提升预期完全清石率,如果下盏颈宽度>5 mm,下盏长度≤3 mm,则不论IPA大小均有利于完全清石。而Berkan Resorlu等在研究中发现,仅IPA>45°就可提高输尿管软镜碎石成功率,并被Keeley等[11]在SWL技术上证实。Gavazzi等[12]在研究中发现,对于<1 cm的肾下盏结石,软镜的清石率约为90%左右。而对于>2 cm的下盏结石,其清石率只有50%。Bultitude等[13]认为,对于>2 cm的下盏结石,那些有着高手术风险或者有PCNL禁忌的患者可以选择软镜碎石。Martin等[14]认为,肾下盏结石并不意味着手术、住院时间的延长、完全清石率的下降以及术后并发症高发[14]。国内学者认为,对于盏颈角度>30°、漏斗部长度<3 mm、结石直径≤2 cm的肾下盏结石,均可选择输尿管软镜配合钬激光碎石[15-16]。对于X线阴性结石,体外震波碎石术后残留的肾下盏结石,嵌顿于肾下盏的结石和体外震波碎石治疗效果不佳的患者,胱氨酸、草酸钙等为主要成分的坚硬结石,极度肥胖或因严重脊柱畸形经皮肾通道困难的患者,均为输尿管软镜治疗肾下盏结石适应证[17]。

3 输尿管软镜碎石成功率

1999年,Grasso等[18]回顾了79例肾下盏结石的案例,结石依直径被分类为≤10 mm,11～20 mm和>20 mm三个组。≤10 mm的结石一共47粒,11～20 mm的结石共21粒,>20 mm的共22粒。单次手术完全清石率为82%,其中≤10 mm的结石组单次手术完全清石率约94%；对于>20 mm的结石,通过二期软镜手术将清石率提升到82%,从而使总体清石率达到91%。2001年,有研究分析了34例患者体内的36粒下盏结石,多数结石<15 mm。其中有26粒(72%)原位碎石成功,另外10粒(28%)结石使用套石篮将之移动到上盏或肾盂后击碎,总体完全清石率从83%提高至90%[19]。另有研究回顾了78例肾下盏结石的软镜手术,其中59例原位碎石成功(76%),19例(24%)作移位处理后碎石成功,移位后碎石成功率为94%[20]。Omer等[21]搜集了79例肾下盏结石患者的病例资料,结石直径为15～20 mm,行PCNL手术的患者为42例,行输尿管软镜的为37例。PCNL单次手术完全清石率为92.8%(39/42),二次手术(通过SWL或者软镜碎石)后,总体碎石成功率达到97.6%。软镜单次手术完全清石率为89.2%(33/37)。其余的通过输尿管硬镜或者软镜再次手术完成完全清石,完全清石率达到94.6%。有研究评估了111例软镜治疗肾下盏结石的病例,98例(88.3%)达到单次手术完全清石,仅有12例(11.7%)需要进行二次软镜手术,其中101例完成原位碎石[22]。总体来看,输尿管软镜对处于肾下盏结石的完全清石率保持在90%左右。但因为输尿管软镜不存在对患者身体的主动创伤,故可进行二期甚至三期手术,在配合套石篮等器械的情况下,完全清石率可与PCNL相媲美。

4 并发症

输尿管软镜作为一种日益兴起的肾内碎石工具,有着较高的安全性。但因肾下盏结石所处位置特殊,结石成分、数量、大小的不同,会造成手术时间过长,以至增加患者术中术后并发症的发生。其中输尿管、肾脏黏膜损伤是术中最常见的并发症,而尿源性败血症是术后最严重的并发症[22]。在Michael等[23]的回顾分析中,79例肾下盏结石患者在进行软镜治疗过程中,没有并发症的发生。术后并发症发生率在11%左右。在Jessen等[5]的研究中,共行111例软镜碎石术,并发症发病率为19.8%,其中有4例(3.6%)无需任何处理,11例(9.9%)除了镇痛以外还需配合其他药物治疗,5例出现输尿管狭窄需置入双J管并行镇痛治疗,1例出现输尿管狭窄需行输尿管端端吻合,1例术后出现尿源性脓毒血症。在Omer 等[21]2009～2010年的实验中,共行37例软镜碎石术,其中仅2例(5.4%)出现术中并发症。就目前各研究数据来看,输尿管软镜治疗肾下盏结石的手术时间普遍较其他各处结石要长,加之如果术中盐水冲洗压力过大,可能会使得肾内细菌逆行入血,造成尿源性感染甚至败血症,故如何有效避免术中冲洗压力过大、手术时间过长,还有待进一步研究和讨论。

5 手术方法

输尿管软镜手术方法有两种：一种是一次性完成手术。即在手术时先对患者进行常规输尿管硬镜检查、扩张,再置入导丝与推进鞘,最后放入软镜完成碎石。此法可能增加患者输尿管损伤的几率。另一种是患者在术前常规置入双“J”管扩张输尿管2 w,再行二次手术完成碎石。此方法虽然可在一定程度上降低患者输尿管的损伤几率,但却增加了患者的经济负担[22,24-25]。

软镜成功置入后,需首先确定肾盂输尿管交界处位置,然后从上盏至下盏确定各盏位置并记忆,找到结石后退镜至自然伸直状态,置入光纤。软镜下使用200 μm光纤时,激光能量设定为10～40 W；软镜下使用365 μm光纤时,激光能量可超过40 W。相比之下,200 μm光纤因为其柔软度较好,术中不易限制软镜弯曲,可使软镜更容易进入下盏,较365 μm光纤更适合于配合软镜治疗下盏结石[26]。

处理肾下盏结石时需注意,任何器械都需在软镜伸直的情况下放入工作通道,光纤进入软镜后,以能在视野中见到光纤外衣为最佳[20]。如果碎石前先使用套石篮将结石从下盏拖至肾盂,那么总体碎石率将大幅提高[20]。

6 展望

对于肾结石来说,最好的两种治疗方法就是PCNL和输尿管软镜,特别是对肾下盏结石来说,PCNL和输尿管软镜都可以不受地心引力影响主动取出结石[25]。相比之下,PCNL的碎石成功率比软镜更可观,但是相应的住院时间、并发症发生率以及患者术后痛苦也更多一些。而输尿管软镜在过去的20多年里不断发展,清石率也在逐步提高,特别是对于肾下盏结石。在未来,更新一代软镜将会更加适合肾结石的碎石治疗,配之相应的碎石配套设备,它会尤其适合于肾下盏结石的治疗[28]。总的来讲,输尿管软镜因其相对较高的碎石成功率、二次手术难度小、住院时间短以及较少的主动创伤,在治疗肾下盏结石方面有着较大的优势。但是,目前软镜使用价格昂贵、操作难度大、易耗损等因素,使其暂不能够被广泛应用到各级医院。随着时代的进步、生活水平的提高,越来越多的人将会更加注重监测自身健康状况,临床手术治疗肾结石的直径将会越来越小。随着科技的进步,学术的创新,软镜的成本将会减低,术后并发症将变得可控,输尿管软镜在治疗肾结石中的作用将会越来越重要。

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成都军区昆明总医院院长基金专项资助(2012YG01)

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刘齐贵，E-mail:iorangetao@163.com；王跃力，E-mail:wylmn43@163.com

R 692.4

A

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.046

2014-07-19)