腹腔镜下小儿斜疝修补术优化护理管理

李 宇,刘 凤,韩玉霞,史小英

腹腔镜下小儿斜疝修补术优化护理管理

李 宇,刘 凤,韩玉霞,史小英

斜疝；小儿；日间手术；腹腔镜；修补术；护理管理

日间手术(day surgery)是指患者在入院后的24 h内接受手术、术后观察、康复,并出院的一种外科手术治疗模式[1]。现在许多大型综合性医院均在开展日间手术,获得了良好的效果[2]。但大多数日间手术对于护理的优化管理重视不够,还没有发挥出日间手术的更大潜力。笔者从2012年起进行了这方面的尝试,获得满意效果,这与缜密的护理工作密不可分。现将腹腔镜下小儿腹股沟疝修补术的日间手术护理优化管理报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院小儿外科2012年1月～2013年12月共开展小儿腹股沟斜疝日间手术980例,其中男680例,女300例,年龄1～6岁,平均3.35岁；体重8～24 kg,平均14.86 kg；单侧腹股沟斜疝503例,双侧腹股沟斜疝477例。病例纳入标准：腹股沟斜疝,均可自行回纳；无上呼吸道感染、发烧、腹泻、疝气嵌顿等伴随症状发生；各种血液检查正常；可耐受麻醉及手术。

1.2 日间手术治疗模式 患儿诊断明确后,由医生开具入院证,向家长讲明病情、手术风险、预后及注意事项。由于等待做日间手术的患儿较多,故一般于术前1个月内在门诊行血常规、凝血常规、术前输血全套检查(若在此等候期间患儿病情加重或出现并发症,则立刻收住院进行住院治疗)。结果均为正常后,给予麻醉门诊评估。评估可耐受手术时,患儿方可通过日间手术方式入院。家长于术前1 d预约床位,术前1 d行术区皮肤准备,包括脐部清洗及会阴部清洗。手术当天办理入院手续,手术当日签署手术知情同意书,麻醉师再次评估患儿是否可以耐受手术。采用腹腔镜下腹股沟斜疝修补术,伤口粘合后无菌敷料覆盖。责任护士每小时1次观察患儿麻醉复苏情况,测量患儿生命体征并观察伤口及排小便情况。患儿清醒后,由麻醉医师于麻醉复苏室观察2～3 h后转至病房。回病房后6 h,患儿进食后无不适及顺利排小便后,改为每2 h 1次观察上述项目。术后第1 d,主管医生查看患儿伤口及腹股沟情况后,无特殊情况者直接办理手续出院。出院前由责任护士对参与患儿护理家长进行调查,调查内容为《实施临床路径(日间手术)患者满意度调查表》，见表1。

表1 实施临床路径(日间手术)患者满意度调查表

科室： 患者姓名： 年龄： 诊断：

床号： 住院号： 入院时间： 出院时间：

1.您的主管医师是谁？

清楚(10分) 基本清楚(8分) 不清楚(5分) 未介绍(0分)

2.医护人员是否在入院时介绍住院期间的诊疗流程及注意事项？

详细 (10分) 较详细(8分) 一般(5分) 未介绍(0分)

3.医护人员怎样向您交代病情及可能发生的情况？

详细 (10分) 较详细(8分) 一般(5分) 未介绍(0分)

4.医护人员怎样向您介绍可能需要的治疗？

详细 (10分) 较详细(8分) 一般(5分) 未介绍(0分)

5.医护人员是否向您交代手术或操作的相关内容及注意事项？

我的青春似乎总是和夜晚有着千丝万缕的联系。比如今天，我刚从监狱出来，不可能在光天化日之下走进熟悉的城市，只能选择夜晚。这个夜晚，我要去三个地方。首先要见米米，我为她进的监狱，再就是我的哥们儿一浩。我还要去哥哥嫂子那里，如果他们愿意，那里也许还会是我的家。

是 (10分) 否(0分)

6.医护人员是否向您介绍可能需要的检查项目？

是(10分) 否(0分)

7.医护人员对您服药的指导情况？

满意(10分) 基本满意(8分) 一般(5分) 不满意(0分)

8.您对医师查房是否满意？

满意(10分) 基本满意(8分) 一般(5分) 不满意(0分)

9.您对住院期间的检查的等候时间是否满意？

满意(10分) 基本满意(8分) 一般(5分) 不满意(0分)

10.医护人员是否向您交代出院后的继续治疗及注意事项？

是 (10分) 否(0分)

11.其他意见及建议：

2 优化护理管理的主要内容

传统的手术,无论患者年龄大小、手术排程一律按凌晨00:00点以后禁食禁饮.现在的优化管理,提倡根据手术当天手术排程及患儿年龄大小,合理安排禁食禁饮时间,常规术前禁食6～8 h,禁饮2～4 h。避免过度饥饿引起患儿低血糖及因饥饿造成患儿哭闹而导致疝气嵌顿。患儿入病房后,则给予静脉补充葡萄糖液。

传统的手术,术前未要求排空膀胱,优化方案则提倡术前0.5 h协助患儿排空膀胱内尿液,避免术中损伤膀胱,并能更好地增加术野空间。

传统的手术,家属在病房等待,直至患儿回病房。优化方案则提倡家长于患儿入院后给予亲人全程陪护,至手术前护送至手术室等待区；术后在患儿麻醉未清醒前家长就在麻醉复苏室等待,这样避免了患儿在不熟悉环境中所存在的担心恐惧及不安全感,避免患儿因伤口疼痛及环境陌生所引起恐惧及不安全感而造成剧烈哭闹,导致术前疝气嵌顿、术后呕吐、误吸等麻醉意外及伤口裂开出血等。

此外，优化方案还强调术后护理的延伸。对于术后1 d就出院,很多家长担心脱离了医护人员的照顾,出现问题自己不能及时解决,觉得自己的护理知识严重缺乏等情况。责任护士术后首先加强了疾病的相关知识宣教,例如切口面积约0.3 cm×0.3 cm,表面皮肤经聚维酮碘消毒后给予一次性敷料覆盖,外观采用透明防水敷贴保护,如有少量渗血属正常现象(血不从透明敷贴中渗出均属正常现象)。年龄越大患儿疼痛感觉越灵敏,指导家长术后采用分散其注意力的方式减轻疼痛感,例如给患儿听音乐,聊天、讲童话故事等。采用此种方法的患儿均能耐受术后伤口疼痛,无一例使用镇痛剂。敷料未拆除前,应保持敷料清洁干燥,避免潮湿,禁止洗澡。术后8～10 d指导家长自行拆除敷料。术后1个月内避免剧烈活动及用力解大便,保持会阴部清洁干燥。如出现疝气再次复发或伤口异常渗血渗液,及时到医院就诊。其次是提供给家长24 h电话咨询服务,有任何异常情况,可以直接打电话询问,或者直接携患儿到病房查看。

3 结果

通过优化护理管理,我科980例斜疝患儿术前无一例出现疝气嵌顿及饥饿综合征,术中无一例膀胱损伤,术后无一例伤口裂开及麻醉意外。出院时患儿生命体征平稳,无发热、腹痛,伤口无渗出,腹股沟未扪及可复性包块。所有患儿手术后均痊愈出院,8～10 d后门诊复查,无一例出现伤口未愈合及伤口感染等。根据《实施临床路径(日间手术)患者满意度调查表》,951例(97%)患儿家属评分为90分及以上；29例(3%)为80～90分,没有80分以下。

4 讨论

以日间手术的方式在腹腔镜下行小儿斜疝修补术,具有微创、恢复快、并发症少、疤痕小以及费用低廉等优点。传统的日间手术规定禁饮食时间为凌晨00：00点。由于患儿年龄差异、进食量及食物代谢时间不同,对于不分年龄、不分手术时间的统一禁食时间应进行合理的改革,因此,优化护理管理根据当天手术排程来告知患儿具体禁食禁饮时间。做到术前禁食6～8 h,禁饮2～4 h。避免过度饥饿造成患儿哭闹引起疝气嵌顿等。在传统手术流程中,术前0.5 h未要求患儿排空膀胱。而在膀胱充盈的状态下,术中损伤膀胱及麻醉后引起尿潴留的几率增大,且术野空间暴露也不充分。因此,优化护理管理改为让患儿术前0.5 h内排空膀胱,极大地避免了术中、术后对膀胱的不良影响。传统手术模式中,家长在病房等待患儿手术结束；而优化护理管理提倡在患儿手术结束后,在麻醉复苏室等待苏醒时,家长直接在麻醉复苏室等待患儿苏醒,避免了患儿因为环境陌生而带来的焦虑紧张情绪引起哭闹,导致伤口出血、裂开或呕吐、误吸及窒息等。在未来的发展中,日间手术将成为小儿经腹腔镜疝修补术的主要发展方向[3]。所以,在传统的日间手术标准程序上进行优化护理管理,是获得家长满意度提升及患儿舒适度增加的重要手段。

[1] 安燚,王振军.日间手术的概念和基本问题[J].中国实用外科杂志,2007,27:38-40.

[2] 马洪升,戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述[J].中国医院,2012,1:47-48.

[3] Bryson GL,Chung F,Finegan BA,et al.Patient selection in ambu-latory anesthesia-an evidence-based review:part Ⅰ[J].Can J Anaesth,2004,51:9768-9781.

610041 成都,四川大学华西医院小儿外科(李 宇)；解放军452医院消化内分泌科(刘 凤,史小英),静配中心(韩玉霞)

史小英,电话：18628295826；028-86590232

R 473.6

A

1004-0188(2014)09-1008-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.033

2014-05-19)