某医院泌尿外科铜绿假单胞菌感染“假暴发”的调查

张荣萍,刘 敏,何雨佳,马 斌

2012年12月25日～2013年1月5日我院先后出现6例泌尿道铜绿假单胞菌感染的病例。在对该组病例进行调查后,确定为医院感染假暴发。对可能聚集的感染危险因素进行了调查；查找到感染源和感染途径后,迅速采取综合性防控措施进行干预,没有引起医院感染暴发。现将基本情况与处理过程报道如下。

1 资料与方法

1.1基本情况 2012年12月25日～2013年1月5日,医院感染管理办公室专职人员通过医院感染实时监控系统监测时发现,泌尿外科近半月先后有6例患者中段尿培养出现铜绿假单胞菌感染,并且耐药谱一致,对喹诺酮类抗菌药物耐药,对氨基甙类、单环内酰胺类、碳青霉烯类、多肽类抗菌药物敏感。

1.2方法

1.2.1医院感染或定植的判断 医院感染管理办公室立即启动医院感染暴发预警机制,经HIS、LIS系统查阅病例,参照原国家卫生部医政司制定的《医院感染诊断标准》(试行)(卫医发[2001]2号)对6例患者进行感染或定植的判断。6例患者均不属于医院感染。

1.2.2感染源与可能传播途径的调查 虽然排除了医院感染暴发,但院感办仍对此医院感染暴发假象到泌尿外科进行实地调查,对6例患者可能接触的共同感染因素和环节进行调查和挖掘,查找可能的感染源、污染源或传播途径,查找导致医院感染暴发假象发生的原因。

1.2.3标本采集 对泌尿外科换药室的物品进行采样,包括换药室物体表面、空气、换药车上所有物品(储槽内装的无菌纱布、棉球；储槽内面、无菌缸内面、无菌缸内的苯扎溴胺棉球、无菌持物钳、无菌剪刀、戊二醛储槽、已开启的苯扎溴胺溶液等)；对供应室的无菌物品包(包括导尿包、诊疗包、换药包、小手术包、敷料包及器械包等)、无菌纸袋装棉球、无菌储槽装棉球、无菌储槽等物品进行了抽样采样；对微生物实验室的法国梅里埃无菌培养瓶及自制的培养皿、营养琼脂培养皿采样进行抽样细菌培养；对泌尿外科上述患者及其家属、换药室专职管理护士的手进行卫生学检测,重点检查是否存在铜绿假单胞菌。

2 结果

2.1临床诊断 6例患者(男性5例,女性1例)均系入院次日留取中段尿,排除医院感染。初步判定该组病例为医院感染“假暴发”。

2.2临床调查结果 5例男性患者均由护士口述指导留取中段尿,先嘱患者清洗双手,用肥皂水、清水清洗外阴,着重清洗龟头与冠状沟处,而后用苯扎溴铵棉球擦净尿道口、龟头及包皮周围皮肤,然后排尿,将中段尿留在无菌瓶内,未采用导尿法导尿。1例女性患者按护理操作常规女性导尿法[1]留取中段尿送检。6例患者在留取中段尿的过程中都有使用苯扎溴铵棉球清洁尿道口的经历,说明中段尿标本在收集的过程中可能被污染,使分离的铜绿假单胞菌增多,出现医院感染暴发的假象。

2.3环境卫生学监测 检出换药室无菌缸中苯扎溴胺棉球有铜绿假单胞菌生长,其耐药谱与患者的药敏试验结果相同；无菌剪刀戊二醛浸泡液中检出20个大肠埃希菌菌落,其余送检标本及供应室抽取的消毒包、微生物实验室抽取的培养瓶/皿、患者及医务人员的手取样送检标本无菌生长。确认污染途径为无菌缸中的苯扎溴胺棉球。

3 原因分析与防控措施

3.1可能的传播途径和感染因素分析 (1)该科换药室护士没有按照医院ISO9001管理规范及时更换无菌缸内剩余的苯扎溴胺棉球。(2)科室使用的无菌储槽因反复开启,可能导致无菌储槽内物品污染。(3)个别医生在进行换药等无菌操作时,无菌观念不强,导致无菌缸中苯扎溴胺棉球污染。(4)上述6例患者在随后中段尿微生物学检查时,未检出铜绿假单胞菌。由此判定,此组病例系在留取中段尿的操作过程中使用了无菌缸内剩余的被污染的苯扎溴胺棉球,导致短期内该科尿液标本检出多起铜绿假单胞菌的医院感染暴发假象。

3.2防控措施 在调查的同时,立即执行医院感染防控措施:(1)严格落实物品消毒灭菌制度。科室领取一次性换药碗、一次性导尿包、纸塑独立包装的无菌棉球、纱布、剪刀、镊子进行换药、拆线；取消浸泡消毒、灭菌。(2)加强病室及换药室消毒管理制度；对换药室的环境、空气进行全面消毒；增加物品表面擦拭消毒频次；加强病室环境卫生的清洁消毒。(3)严格手卫生制度。(4)对上述患者重新留取中段尿标本送检复查。截至2013年1月20日,该科患者中段尿培养未再检出铜绿假单胞菌,手术患者伤口均无感染。

4 讨论

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。本次调查显示,泌尿外科短期内出现同种病原体分离增加,系在留取中段尿标本时使用的苯扎溴胺棉球受到污染,进而导致尿液标本污染,产生医院感染暴发的假象[2]。

通过本次调查,虽然排除医院感染暴发,仍发现了部分引起医院感染暴发的苗头,暴露出医院感染管理工作中存在部分薄弱环节,提高了我们对医院感染暴发的识别、调查及应急处理能力,为控制医院感染暴发流行积累了经验。在今后的医院管理中需继续加强以下工作:(1)加强工作人员(包括医生、护士、护工)的消毒隔离知识的培训,强化科室员工的感染控制意识,认真学习医院感染理论知识,提高医护人员对医院感染暴发的认识。(2)严格落实、执行消毒隔离制度,加强科室治疗室、换药室、病室的消毒管理；按时更换消毒液并监测浓度,医疗器具、器械按时消毒,使用独立包装无菌物品换药,减少换药过程中的污染；过期的无菌物品禁止使用。(3)认真落实物品的消毒灭菌制度,并定期进行微生物学监测。(4)严格遵守无菌技术操作规程,规范无菌操作技术,治疗室、换药间护士相对固定,减少室内人员流动和病菌带入,减少交叉感染。(5)加强手卫生培训,认真落实手卫生相关制度,纠正日常工作中忽视手卫生以及不注重无菌观念和保护患者的行为,加强手卫生依从性是进一步降低医院感染的关键环节[3],取用无菌物品前,必须先进行手卫生。(6)严格掌握导尿和留置导尿管的指征,减少医源性感染。导尿及留置导尿是基础护理中最常用的技术操作之一,广泛应用于麻醉、手术后排尿的患者,各种原因引起的尿潴留者及危重患者。但导尿术是一项侵入性操作[4],由于患者自身、导尿材料及操作者的技术水平可产生各种并发症,如黏膜损伤、尿道出血、尿路感染、虚脱、暂时性功能障碍等。何静等[5]对50例留取中段尿患者细菌培养方法探讨发现,按护理操作常规留取中段尿培养与膀胱穿刺尿培养结果无显著性差异。除非有强烈指征,否则应尽量避免插管导尿[6],尿失禁、尿培养不宜实施导尿。(7)重视临床微生物室在医院感染控制中的作用。临床微生物室在常规工作中如果发现同一病区的相同标本中或同病区不同标本中分离出多个同种同型病原菌,应警惕暴发流行的可能。但标本在收集、运输和实验室处理过程中的任何一个环节被污染,使某一分离的病原体增多时,就有可能出现暴发的假象。因此,临床微生物室应对临床科室标本的采集时机和方法提出建议并给予指导,提高样本的送检率和质量。(8)加强医院感染监测。医院感染暴发的早期发现,对及时采取控制措施控制其传播、降低罹患率具有十分重要的意义[2]。在医院感染监测中,医生自报系统医院感染的敏感性仅为4%～34%[7],而通过专职人员主动监测,调查敏感性可以达到94%～100%。医院感控专职人员以及科室感控兼职医务人员在日常诊疗、护理工作中发现医院感染病例增多的现象时,应意识到是否存在医院感染暴发的可能,应及时向科室主任及医院感染管理部门报告,以便及时进行调查。

【参考文献】

[1] 中华医学会.临床技术操作规范-护理分册[M].北京:人民军医出版社,2012:11-12.

[2] 李六亿,刘玉村.医院感染管理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:40-47，80-83.

[3] 周玉萍,李志建,谭妙莲,等.医务人员手卫生现状与医院感染相关性调查[J].中华医院感染学杂志,2013,23(14):3452-3454.

[4] 吴惠萍,罗伟香.护理技术操作并发症及处理[M].北京:中国医药科技出版社,2004:162-168.

[5] 何静,周晓梅,王玉兰,等.留取中段尿细菌培养方法的探讨[J].第三军医大学学报,2001,23(1):108-111.

[6] 李清杰,刘运喜.医院感染防控指南[M].北京:人民军医出版社,2011:465-468.

[7] 舒明蓉,李大江,王星月,等.如何提高医院感染监测系统灵敏度和特异度[J].现代预防医学,2007,34(9):1776-1778.