不典型肺炎的影像鉴别诊断

黄求理，潘宇宁

不典型肺炎的影像鉴别诊断

黄求理，潘宇宁

随着病原谱的不断增多、社会老龄化和抗生素的广泛使用，典型的肺炎影像表现越来越少，许多非感染性疾病的肺炎样表现被当作肺炎治疗时有发生，应当引起我们的高度重视。本文主要从影像学角度分析不典型肺炎的影像学表现及鉴别诊断，以加深对这类疾病影像表现的认识。

1 肺炎的影像与临床

临床上肺炎主要分为3个亚群，即社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）及免疫功能低下人群的肺炎，其影像上有3种基本征象，即肺泡性

肺炎(限局性、非节段性或大叶性肺炎)、支气管肺炎(又称小叶性肺炎)和间质性肺炎(局限性、弥漫性)。肺泡性肺炎常见于CAP，支气管肺炎常与HAP相关，间质性肺炎主要见于病毒和支原体感染。临床表现和影像征象相结合，有助于肺炎病原学的鉴别诊断。肺泡性肺炎典型影像表现为感染由中央部分向周围肺野扩散，X线片上常表现为肺外周均匀、广泛的实变，以叶间裂为界，其内可见支气管气像。若治疗及时，斑片状模糊影可完全吸收。支气管肺炎为主要沿细支气管分布的不均匀性阴影，随着感染的进展，病灶可逐渐融合。间质性肺炎常见于支原体、病毒、真菌及卡氏肺孢子虫病等感染，X线胸片上表现为网状或网织结节阴影，CT可见小叶性实变、磨玻璃密度阴影、支气管壁增厚或树芽征。

2 肺炎的不典型影像表现

肺炎一般经过1～2周抗炎治疗肺内病灶可明显吸收，但部分肺炎病灶经过正规治疗无好转或临床症状不典型，考虑为不典型肺炎，常容易误诊。这类肺炎可表现为肺内球形或肿块样阴影、一叶或一侧肺大片状阴影或两肺多叶弥漫性斑片影，而局灶性肺炎和球形肺炎是其中一种特殊表现，容易误诊。

局灶性肺炎是由细菌或病毒引起的局部肺组织的炎性病变，既可以是肺部的急性炎症，也可以是大叶或节段性肺炎吸收过程中的一种表现，其病理主要为肺泡腔内炎性渗出、肺泡间隔增厚、炎性细胞浸润、肺泡间隔及支气管血管束周围纤维结缔组织增生。主要影像表现为肺内孤立的肿块影，病灶形状不一，可为类圆形、楔形、梭形及方形等。病变分布于肺野周边并以宽基底与胸膜相连或沿支气管血管束分布，病变边缘呈锯齿状或有粗长毛刺，病变肺门侧血管充血增粗，周围可存在卫星病灶，CT检查有助于病变特征的显示。

球形肺炎是肺部急性炎症的一种特殊类型，其形成机制可能为肺炎性渗液通过肺泡间孔向周围呈离心性等距扩散，而呈球形轮廓；大叶性肺炎从边缘开始吸收消散后形成球形灶；肺脓肿在空洞形成前或排脓不畅时形成球形灶；支气管内痰栓引起相应支气管梗阻性炎症和肺不张。主要影像表现为球形病灶多位于紧贴胸膜的肺背侧部，可见邻近胸膜增厚，病灶与胸壁呈“刀切征”或“方形征”表现；病灶可为单发圆形、椭圆形、方形或楔形阴影，2～5 cm大小多见，呈较均匀的中、低密度影，病灶周围可见晕状较淡密度影；病灶周围可见肺纹理明显增粗、增多紊乱，呈“局部充血征”表现。

3 容易误诊的肺炎样影像表现

肺炎性假瘤是非特异炎症所致肺实质内肿瘤样增生性病变，多数学者认为系细菌或病毒感染后所致的孤立性肿块样病变，病理上呈炎性细胞浸润，包括浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞以及少量的嗜酸粒细胞、纤维母细胞以及结缔组织。好发于中下肺叶和肺外周，病变可以跨段、跨叶。因病灶炎性肉芽组织血供丰富，增强后可见明显不均匀强化，其强化高峰远早于周围性肺癌强化时间窗。部分病灶内因坏死、液化，可见多发不均匀分布的圆形或类圆形低密度影，无明显强化。因病变边缘纤维化牵拉、病变发展至肺叶或肺段的边缘而受到阻挡或炎性肿块受细支气管或血管的阻隔形成边界，病灶边缘可出现部分直板形态的“平直征”，被认为是炎性假瘤的一个较具特征性征象。薄层CT三维重建对显示病灶内部结构具有重要诊断意义。

肺炎型肺癌是周围型肺癌的一种特殊形式，根据其影像学表现按病变部位分为局限型及弥漫型。肺炎样表现主要原因是部分癌细胞分泌黏液对肺泡充填、纤维组织增生合并出血和继发感染等因素。当临床上怀疑肺炎经正规抗炎治疗无效，应该考虑到肺炎型肺癌的可能，需进一步穿刺活检病理确诊。影像学特征为（1）实变肿瘤中见树枝状血管影，即“血管造影征”，因病灶区充满黏液的肺泡密度较低，而血管密度相对较高，形成一种较为特异的征象，增强后显示更加明显；（2）支气管充气征或蜂房征，并且支气管管壁不规则增厚，管腔狭窄，可呈“枯枝”状；（3）肿瘤细胞沿肺泡间隔鳞屑样生长，表现为实变病灶边缘的弥漫性半透明密度影，呈磨玻璃样表现。若肺内病变区同时出现血管造影征、支气管充气征、病灶周围毛玻璃影和周围多发结节等表现时，对本病的诊断有一定的特异性。

胸主动脉瘤局部破裂向肺内压迫扩展致左肺近胸主动脉区肺野呈大片状模糊影像，再加上患者有发热、咳痰和咯血等症状，极易误诊为肺炎。笔者曾经遇见一例相似患者，通过仔细观察CT片纵隔窗主动脉有无局部膨隆扩大、向肺内挤压，才避免了误诊。

当原发性肺淋巴瘤表现为两肺多发实变影时，容易误诊为两肺多发肺炎。因肿瘤浸润周围组织使间质轻度增厚或气腔不完全充盈，淋巴瘤病灶边缘多模糊呈磨玻璃状表现，同时也可见病灶内扩张的“空气支气管征”，此类扩张的支气管与传统意义上的支气管扩张不同，其管壁并无破坏，是由于受到淋巴瘤组织的浸润，局部导致肺泡塌陷及支气管周围实质被破坏产生，扩张支气管可向病灶边缘延伸。

当两肺上叶大叶性肺炎病理处于消散吸收期时，在这一阶段X线胸片可表现为多形性特点，再加上位于肺结核的典型部位，极易误诊为浸润型肺结核。遇此类情况，建议抗炎治疗后两周复查，若是普通肺炎能明显吸收，肺结核一般无明显变化。另外，老年患者两下肺炎，经正规抗炎治疗无好转，也应考虑到老年性肺结核的可能。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.003

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0516-03

315010宁波，宁波市第一医院

黄求理，主任医师，硕士研究生导师，浙江省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会副主任委员，浙江省医学会放射学分会委员，宁波市医学会放射学分会副主任委员，欧洲介入放射学会会员。Email：huang_qiuli@126.com