血液透析长期留置导管并发症处理及护理对策

血液透析长期留置导管并发症处理及护理对策

高 瑾，沃西文

血液透析；留置导管；并发症；护理

良好的血管通路是保证充分血液透析的首要条件。自体动静脉内瘘血流量充分，其自然流量可达600～1000 ml/min，其感染率及血栓形成率均较低，是目前最理想的血管通路[1-2]。然而，一方面自体动静脉内瘘成熟需要约4～8 w的时间，对于部分急需行血液透析患者而言等待时间过长；另一方面， 于老年人而言，本身血管弹性差，且多合并糖尿病、高血压等多种疾病，血管条件差，多难以建立有效自体动静脉内瘘。因此，对于上述患者而言，深静脉长期留置导管是首选的血管通路[3]。深静脉置管虽然具有操作简单、不增加心脏负担、避免反复穿刺等优点，但仍然不能避免并发症的发生。如何通过有效而及时的医疗护理措施，减少并发症的发生或使并发症得到良好转归，一直是临床关注的重点与难点。笔者所在科室2010年1月～2012年12月，经长期留置导管行维持性透析的患者共计19例，现将并发症处理及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组19例中，男12例，女7例，年龄51～73岁，平均64岁。原发病包括慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病4例，糖尿病肾病8例，多囊肾1例。19例均行多次内瘘，因内瘘失败，均改为右侧颈内静脉置管。

1.2 材料 采用美国泰科公司MAHURKAR 13.5Fr双腔带卡夫长期留置导管，长36、40、45 cm。

1.3 置管方法 插管在局部麻醉下进行，所有患者操作前均行颈内静脉B超定位并标识，按照《血液净化标准操作规程(2010版)》中心静脉长期置管标准操作步骤流程操作。导管出口处用无菌纱布覆盖，导管腔按导管标记毫升数给予肝素盐水封管，术后次日行血液透析。

2 并发症及处理

2.1 血栓形成 本组有4例导管血栓形成，使用尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液10 ml，动静脉导管各注入2 ml，保留30 min再抽出，重复2～3次，溶栓成功后，可抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。均经溶栓治疗成功，导管正常使用。

2.2 导管感染 本组有3例导管感染，均无全身感染。使用头孢他啶0.25 g/ml或万古霉素125 mg/ml加肝素封管，感染得到有效控制，导管正常使用。

2.3 置管口出血 本组有1例置管口出血，经局部压迫止血、调整抗凝剂用法后出血停止，导管正常使用。

3 护理对策

3.1 预防导管相关性感染 严格无菌操作是防止感染发生的关键。置管医师应严格无菌操作，护士进行透析上下机操作前要洗手、戴口罩及无菌手套、铺治疗巾，注射器一次性使用。连接导管前，按常规消毒导管动静脉接头；每次透析结束后，更换导管肝素帽，注意用碘伏消毒导管出口，并用无菌敷料覆盖导管口并妥善固定。发现导管出口有红肿、渗出，应加强局部换药，必要时将分泌物送检，采用敏感抗生素、肝素联合封管。每日监测体温，每次透析前及透析后测体温，发现体温异常及时报告医生，必要时抽导管内血样(动静脉管腔均抽取血样)做血培养及药敏。

3.2 预防血栓形成

3.2.1 加强观察 每次透析前，先抽出保留于导管内的肝素盐水，抽出液经无菌纱布滤过后仔细观察纱布上有无血凝块；用生理盐水冲洗管腔，判断导管是否通畅。如发现血栓形成，立即报告医生采取及时有效的溶栓治疗。

3.2.2 注意封管 透析结束时，先以10 ml生理盐水冲洗导管动静脉端，尽量去除残留血液。纯肝素正压封管，推注量以导管管壁标识为准，如患者有出血倾向可酌情降低肝素浓度。注毕前即夹闭管道，避免血液逆流到导管内，防止血栓形成。加强透析完毕后6 h对患者生命体征及置管口的观察。

3.3 置管口出血 常见于穿刺探查经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较重有关。表现为导管皮肤置管口处或局部血肿形成，使用抗凝剂后更易出血。此类患者护士要加强巡视观察，一旦发现，应立即通知医师，并予局部压迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。

3.4 加强健康教育 健康教育使患者及其家属参与到导管的日常维护。护士应告知患者保持置管口局部干燥、清洁的重要性，指导患者淋浴时用保鲜膜将留置导管和皮肤置管口保护好，置管口处用贴膜保护，或用3M敷贴密封，防止淋湿后感染。浴后立即消毒，如出现红、肿、热、痛等现象立即就医，以防止感染扩散。指导患者正确活动，避免牵拉导管，防止导管滑脱，一旦滑脱立即就医。

4 讨论

良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体内瘘、长期深静脉留置导管、人造血管均为目前长期血管通路的有效方法。随着我国人口老年化趋势明显加快，老年透析患者比例增多，其本身血管弹性差，且合并多种基础疾病，故行动静脉内瘘术难度增加[4]。尽管深静脉置管较动静脉内瘘血栓形成、导管感染等并发症相对较多，使用寿命相对短，而且肾脏病预后质量指南[1]不推荐其作为长期血管通路的首选，但对于内瘘难以建立的维持性血液透析患者来说，深静脉长期留置导管仍能得到充分透析。目前使用长期留置导管行维持性血液透析患者的比例日趋增高，有报道在美国是14.1%～17.5%[5]。余永武等[6-7]报道的高达49.3%。因此，护士应掌握长期留置导管并发症观察要点及日常护理方法，延长导管使用寿命。

护理观察是及时发现、处理并发症的前提。置管术后第一个24 h是观察置管口出血的关键时间，对于置管操作不顺利、反复操作的患者，医生应向护士做特殊交代，护士每0.5～1 h观察置管口。本组19例中，1例出现置管口出血，经及时观察，处置止血成功，导管正常使用。每次透析前，护士将导管内抽出液注于无菌纱布上，经无菌纱布滤过后仔细观察纱布上有无血凝块；用生理盐水冲洗管腔，判断导管是否通畅。上述方法可及时发现血栓形成、及时采取相应措施。本组4例出现导管血栓形成，均经溶栓治疗成功，导管正常使用。

护士要熟练掌握封管方法，透析结束后肝素封管前必须要以生理盐水将动静脉端导管分别冲洗，勿使血液存留；纯肝素正压封管，注毕前即夹闭管道，避免血液逆流到导管内，防止血栓形成。护士应重视对患者的健康教育，提高患者认知水平，使其成为导管维护的参与者。

加强导管护理可减少并发症，延长长期留置导管的使用时间，使其成为无法建立内瘘患者血管通路的有效补充。

[1] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates:hemodialysis adequacy,peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48:321-322.

[2] 王玉柱.血液透析血管通路进展[J].中国血液净化,2003,2:407-410.

[3] 弓伟,范静东,佟峰,等.长期留置导管与动静脉内瘘对长期血液透析患者生存质量评估的对比观察[J].中国医师进修杂志,2010,33:11-14.

[4] 肖湘成,周巧玲,肖云,等.老年血液透析患者临床资料分析[J].中国现代医学杂志,2005,25:359-361.

[5] Tanriover B,Carlton D,Saddekni S,et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies[J].Kidney Int,2000,57:2151-2155.

[6] 余永武,李明旭,周春华,等.深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用[J].中国血液净化,2011,10(8):433-436.

[7] 杨洁,田红.B超引导颈内静脉留置导管行血液透析18例的护理[J].西北国防医学杂志，2012，3:293-294.

400020 重庆，解放军324医院肾病泌尿科

沃西文,E-mail:woxiwen@sina.com

R 473.6

A

1004-0188(2014)05-0552-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.040

2013-08-26)