对医院电子档案规范化管理的思考

王晶选

现代信息社会计算机系统作为工具已经与人们的工作、生活紧密不分，在医院随着信息化程度的不断提高，各种新型信息介质和记录方式不断涌现，因此，医院形成了大量以磁盘和光盘为载体，可以在计算机、局域网、广域网进行复制、存储、传递、检索、使用的文字、语音、图片、影像、视频动态文件。收集、整理、管理、利用这些有价值的电子文件是电子档案规范管理所要面临的问题。

在电子文件产生初期的1988年，当时在法国巴黎召开了第十一届国际档案大会，大会的主题就是“新型档案材料”，会议意识到采用新技术的机读档案能为传统档案开辟新路。到了1996年的国际档案大会，会议提出了:档案馆原来只保管实体档案的传统做法和理论原则正在受到“虚拟档案”的巨大冲击［1］。由此可见，电子档案的作用和地位在飞速发展，逐渐为人们所重视。进入到21世纪，人们对各种时效性强、具有高价值的档案信息的需求量越来越大，比如医院这样的机构，各类档案也是种类繁多，形式不一，电子档案呈逐年成倍增长之势。现在，我院档案管理模式是:纸质档案与电子档案并存，计算机网络作为一种高效、便捷、处理庞大信息的现代先进工具被较为广泛地应用，并参与到医院档案管理中。这种模式大大简化了文件材料的收集、整理和归档过程，节约了时间、空间，提高了效率。应用计算机、光盘、硬盘、服务器等高科技存储、检索工具，借助网络信息系统平台，同时也可以便捷地得到所需的档案资料，丰富了档案查借阅手段，有效地提高了档案查、借、阅效率。

1 电子文档所具有的共同特点和优势

1.1 便于检索，办公效率大大提高

电子档案使用光盘、磁盘作为载体，将信息存储在上面，计算机强大的信息处理能力参与到文书档案管理，最明显的优点就是解决了在传统档案管理中人们使用手工操作时出现的信息收集不完整、漏抄、字迹不工整等问题，改变了过去复杂、低效的手工办公方式，实现迅速、全方位的公文收集、公文处理，节约了人力，也提高了准确性。

1.2 电子传输跨越时空，实现了资源的共享

电子档案在进行档案管理的时候，按照资料的分类进行收集、统计和查阅。因此，电子信息化管理相比传统的管理方式，检索效率高，同时还可以将诸如档案收集、查询、统计等功能与具体业务密切关联，快速查找，使档案利用更加便捷、充分、及时。

1.3 存储时间长，节省资源，信息易于保管

与纸质载体相比，电子档案使用高科技材料制成，不仅能够防潮、防止虫蛀，而且可以重复使用、节能、环保、使用寿命长，解决了纸质载体在高温、湿度大的环境下发生氧化或者是被腐蚀的现象。电子档案最大的优点是存储在DVD、光碟、硬盘等电子设备上，占用的空间小，操作简单，不需要占用大量的人财物力［2］。

1.4 流程化的业务处理将档案管理规范起来，强化了制度的执行

办公自动化软件的应用使大多数的数据是由协作工作流程执行过程中自动生成的，为医院档案管理提供了一个规范的工作过程的管理平台［2］，因而档案制度得以规范执行。

1.5 传输安全性提高

传统的档案传输是靠人力，在传输过程中不免会出现资料的丢失，费时费力，安全性也随之降低。电子传输不仅保证文书档案的及时传输，而且能够确保其安全性，不会造成档案的延误或者丢失现象。

2 电子档案管理中存在的问题分析

电子档案虽然优势明显，但是我院档案室在近年的工作中意识到电子档案的产生、收集、管理、利用与各部门密切相关;与各种软件、硬件的配备密切相关;与管理密切相关。各环节管理如果不协调，总有各种缺陷等待完善和弥补。

2.1 电子文件自身缺限

电子文件具有依赖性和信息的不可识别性、信息载体的可分离性、信息的可共享性以及保存环境的特殊性［3］。因此，电子档案的收集依赖于操作软件。电子文件便于修改、复制，使体现原始记录的内容和形式不复存在。

2.2 对电子档案资料收集整理重视不够

档案管理人员仍然将目光停留在传统的档案管理模式上，往往只注意收集医院颁发的行政文件，忽略了医务人员在从事医疗活动中形成的各种学术资料、电子视频教学传承资料、发表的论文、开展的科研课题、典型案例的影像资料等材料的收集归档，从而造成流失。

2.3 对电子档案的管理仍然缺乏应有的专业技术能力

随着档案管理的数字化发展，电子文档越来越普遍。电子文档是计算机文字处理系统中的最后一个文本，没有草稿与印稿的区别，也没有正本和副本的差异，文件与档案之间很难划定界限，并且在机器上可以随时方便地复制电子文档。医院的档案管理者对这一新问题明显认识不够、经验不足。尽管引进了现代化设备，但是缺少专业培训，仅满足于一般的计算机操作，对于电子文件整理排序技术、信息安全保护技术、计算机病毒防治技术等知识匮乏，与医院档案量快速增长、档案信息电子化发展的需求存在一定的差距。

2.4 在电子档案信息安全与保密方面重视不够

电子档案具有存放位置不固定性、载体可转换性、信息接受对象开放性以及文件内容可分解性的特点。电子档案原始数据来源于医院各个部门，各部门是电子档案的建立者或者是第一收集者，档案管理人员无法参与到档案的始建阶段，也无法控制各部门传播和利用的过程，因此，电子档案信息随时有被修改、窃取、销毁的危险。分布在医院各部门的载体一旦被病毒感染或被“黑客”侵入，就可能造成信息数据无法读取或载体内所存信息的丢失，甚至造成整个信息系统瘫痪。

3 规范电子文档管理的措施和体会

我院是一所有着半个多世纪悠久历史的三甲中医医院，档案管理的历史相对也较长，传统档案形式保存较多。作为中医医院在信息化建设方面虽然起步较晚，但是，近几年来，由于领导重视，投入增加，建设速度很快。目前，计算机管理已全面应用于医院的医疗、管理活动中。医院信息系统(HIS)可以为医院所属部门提供病人医疗信息、财务核算分析信息、行政管理信息和院长统计决策信息，具备收集、存储、处理，具有提取信息和数据通讯的能力，基本能够满足各部门用户的信息需求。医院信息系统、电子病历病案系统、办公自动化系统、成本控制系统等电子信息技术的普及，医院办公自动化、网络化的日趋完善，极大地完善了医疗服务管理，提升了工作效率。医院各部门之间的信息交流90%均在网络中完成，由此，相应也减少了很多传统文件，而产生了大量的电子文件。如何收集、保存、利用好电子档案，医院对此具有前瞻性，非常重视。2011年以来，根据精细化管理的要求，结合当前档案工作的新趋势新特点，我院在规范电子档案管理方面主要采取了七个方面的措施。

3.1 建立电子归档的管理要求，明确电子资料的归档范围

2011年我院明确了电子文件归档范围和电子文件类型。参照有关纸质、磁性载体、照片等文件材料的归档范围，划定保管期限。归档内容包括相应的背景信息和元数据等。凡是在医院活动中形成的具有一定价值，通过计算机操作、传输、存储等处理的公务文件，明确规定均应收集、拷贝，按时归档。具体包括:①电子文书:指用计算机文字处理技术形成的文字文件、表格文件等;②电子图像:用数码相机、扫描仪等设备获得的静态图像文件;③图形文件:采用计算机辅助设计或绘图获得的静态图形文件;④影像文件:用视频设备获得并经计算机处理的动态图像文件;⑤声音文件:用音频设备获得并经计算机处理的文件;⑥多媒体文件:用计算机多媒体技术制作的文件;⑦数据文件:用计算机软硬件系统在信息处理中生成的各类参数、数据等;⑧程序文件:指计算机使用的或在某特定平台上开发的系统软件、支撑软件、应用软件以及相关软件的版本信息等。

3.2 建立了完善的医院档案管理网络

实行院内三级档案管理网络，明确了档案室和各电子档案产生部门的相应职责。我院电子档案管理工作实行统一领导，明确分工，严格执行档案集中管理，由医院档案室具体负责，档案室隶属于医院办公室，由办公室予以指导，一名副院长分管医院档案工作，做到了层层负责，层层把关。三级档案管理机制相互配合、协作，把规范化管理延伸到归档前电子文件的形成、收集阶段，提前介入电子文件的运作与管理。院内行政管理与电子档案管理规范结合后，使文件的形成、检查、鉴定等一系列环节有章可循。所以，电子文件一旦形成，即可按照档案室提出的要求，进行鉴定、编目整理，通过网络传输，移交给档案室保存，档案室及时备份、存储，并定期归档，避免了电子文件被随意删除。

3.3 严格执行电子文档归档操作要求

3.3.1 医院建立了一整套科学、合理、严密的《电子文件管理制度》。将电子文件管理工作纳入档案管理流程和相关人员的岗位职责中，旨在通过加强对电子文件制作、形成、收集、积累、鉴定、审查、记录，实现对电子档案的全程管理，提高医院电子档案归档质量。

3.3.2 档案室现行档案实行纸质媒介和电子文件并存形式，两者之间相互联系，相互补充。在整理文书档案时，实行在案卷目录中注明文件的电子档案编号，以利对应查找，规范文件的名称、主题词、关键词和逻辑结构，以便分配、检索。

3.3.3 电子文件归档要求拷贝两套，一套封存，另一套提供借阅。对于医院发生的重大活动、重要事件所产生的电子文件，归档时进行辅助认证工作，并要求与相关纸质文件结合，定期完成物理归档，载体要求选择通用性好、存储质量好、存储容量大的。

3.3.4 对医院陈旧档案分步实行“数字化”管理。我院建院历史较长，目前档案室室藏档案仍以传统载体为主，如纸质档案、照片档案、录像带档案等。由于电子档案具备诸多优势，目前我院档案室正在计划分批逐步对现有档案实施经过数字设备等加工服务，转变为数字化图像，形成数字化档案［4］。尤其对医院珍贵档案进行专业、大像素扫描，进行服务器和磁盘柜存储，再备份刻录成DVD光盘或胶片，制作成数字化档案，为抢救和更好地保存原始档案作出努力。

3.4 改善存储条件，妥善保管

3.4.1 创造良好的保存环境。根据载体的特性，2011年我院增设了一间适合于磁、光电介质保存环境的档案室间，该空间保持了良好的温度和湿度，能够满足避光、防尘、防虫、防有害气体腐蚀污染及防机械磨损和强烈震动等条件，对于保存电子档案、延缓载体的自身老化，减缓载体所存信息的自然衰减起到了较好的保障作用。

3.4.2 加大投入，不断完善档案室信息化建设。近年来，医院先后配备了先进的电脑、专业扫描仪、刻录机、大容量硬盘、防磁柜等，购置了专业档案软件，为电子档案管理工作提供了良好的条件。

3.4.3 对已归档电子档案载体实行定期有效的检测和维护，同时保证电子档案所依靠的技术及相关支持软件。定期复制、转储(每三年至五年一次)，转储后的载体与原载体同样编号保存。对于出现破损的电子档案及时修复和补救。

3.5 确保电子档案载体的安全

由于电子文档不同于纸质载体形成的文档，其安全性特别重要。在国外电子档案已经实施多年，许多国家和国际组织都颁布了指导原则，电子管理方面均有一套严密的管理制度，这些是我院值得借鉴和学习的。因此，我院档案室在电子文档安全管理方面结合网络安全要求和保密制度，草拟和制定了更加切合实际的电子文档管理办法。该办法主要针对电子文档的非法访问、拷贝和对电子文档的篡改、非法打印问题，实施了一系列的安全措施。①通过对文件设置入口命令、口令、加密、注册登录来控制非法用户的访问。②通过提供特殊服务器来控制用户对文件的拷贝、下载、打印，利用防写技术将电子文档设置为“只读”状态，只允许读取而不能对其做任何修改。③在电子文档管理全过程中，严格遵守操作规程，并对其原始性进行认定，实行备份制度。④实施跟踪记录机制，实时记录电子文档的收集、整理、管理和使用等情况，在形成、处理、保管的过程中都有真实记录供查询，进行有效的跟踪监控。安装先进的防毒杀毒软件，建立防火墙，在局域网中应用VLAN(虚拟局域网技术)等［5］，强化网络安全，阻止病毒传播，隔离广播风暴，防止对电子文档恶意破坏和篡改。2012年我院全部实行了内外网物理隔离，确保了电子档案安全。

3.6 加强医院办公自动化系统建设

由于医院办公自动化系统与档案管理系统、医院局域网系统之间存在不兼容情况，要实现依托医院HIS系统强化医院办公自动化系统、实现医院行政工作效率的提升、实现档案信息资源共享，必须在三者之间建立交换平台。2009年以来，我院在信息化建设方面实行有目的、有计划、有步骤，科学、合理发展。2011年办公自动化系统投入使用，该系统涵盖了医院各项业务办公领域，非常有利于归档各种电子档案。今年，我院继续完善信息化建设，在近期提出的第四期信息化建设需求分析中，档案室提出了通过进一步规范和统一网络办公自动化，规范办公自动化系统的操作管理，借助计算机网络技术和现代通讯技术，组建联合信息网络，实现不同软件下的数据转换，目前正在落实当中，不久将较好地解决我院多个网络系统无法对接，多数职能科室知识使用计算机单机办公，对所形成的电子文件未能进行统一管理的问题，节省时间，避免重复著录工作，方便网上电子档案的提供利用，有利于做好计算机组卷归档。

3.7 注重档案管理队伍建设

积极培养档案队伍“多能”型复合型人才。要求档案员既要掌握专业知识、掌握现代化信息技术，又要熟练运用计算机以及现代化办公、通讯设备进行电子信息制作、使用、维护、管理，介入文件的形成和保管，参与电子文件管理、检索系统的规划设计。

电子文件来源广泛，形成者有业务管理部门也有数据录入人员、信息管理人员、计算机技术人员，医院档案室定期组织各部门此类档案兼职人员进行电子文档业务知识培训学习。将医院制定的电子文件管理制度形成文字材料，发到医院各职能部门，组织电子文件全程管理学习，并将电子文件归档工作纳入本部门的目标考核中。强化档案意识、保密意识、信息安全意识，提高运用和处理现代化信息的能力，担负起对电子文档监督管理的责任。

信息高速发展对档案管理提出了更高的要求，传统档案管理方式必然向现代信息化电子档案管理方式转变。医院电子档案规范化管理是一项系统工程，医院应根据自身实际情况，创造条件，配置与档案管理现代化相适应的软、硬件综合条件，采取措施，确保电子档案管理形成一套科学化、规范化、流程化、标准化的安全、高效档案管理模式，以适应现代医院数字化发展的要求，更好地为医院决策层、为医院建设发展提供有价值的档案信息服务。

［1］ 肖成刚.论电子档案利用的利与弊［J］.医学信息，2010(6): 44.

［2］ 殷红娟，王宏伟.文书档案管理的探讨［J］.健康大视野，2012 (8):239-240.

［3］ 朱焕芝.信息时代高校电子档案与纸质档案并存管理的思考［J］.河北联合大学学报:医学版，2012，14(2):278.

［4］ 劳海滨.医院病案数字化管理相关问题分析［J］.现代医院，2014，14(1):137.

［5］ 欧志文，宋 俊.VLAN在医院局域网中的应用［J］.现代医院，2014，14(2):138.