舒芬太尼致胸壁肌肉强直1例

王伟立,卢承志

(363000 福建 漳州,解放军175医院麻醉科)

病例男,44岁,体重86 kg,身高170 cm。因“左肱骨外科颈骨折术后1年余,欲取内固定物”入院,术前常规检查正常,ASAⅠ级,否认肝炎、结核、疟疾、高血压、糖尿病等病史,现拟在臂丛神经阻滞下行左肱骨内固定物取出术。

麻醉前30 min给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg。开放外周静脉,监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度,患者取平卧位,于前斜角肌与中斜角肌肌间沟进针,注入2%利多卡因与1%盐酸罗哌卡因混合液,边推药边回抽,避免入血引起毒性反应。患者诉左颈部有酸胀感,注药完毕后轻揉以助扩散,约15 min后麻药起效,患者主诉左上肢有麻木感,消毒铺单后开始手术。由于患者高度紧张,给予咪达唑仑2 mg镇静,手术进行约40 min,术中顺利,麻醉效果满意,手术结束前给予连接静脉镇痛泵,配方及镇痛方式：舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司,国要准字H20054171,生产批号1130901)140 μg+氟比洛芬酯125 mg+注射用盐酸格拉司琼9 mg+9%生理盐水100 ml。接静脉镇痛泵前10 min给予初量镇痛舒芬太尼10 μg+氟比洛芬酯25 mg静注。约1 min后患者感呼吸困难,血氧饱和度进行性下降至92%,迅速给予面罩加压给氧对症处理。患者胸壁强直,给氧阻力较大,胸廓无明显起伏,无法达到有效通气,双肺听诊未闻及哮鸣音。紧急静脉推注纳洛酮0.2 mg,同时行手控通气,仍发现阻力较大,无法进行有效通气,这时血氧饱和度继续下降至87%。正准备行气管插管时,给予纳洛酮约1 min,气道阻力逐渐降低,潮气量增加至470 ml,血氧饱和度逐渐上升至95%以上,患者诉呼吸好转。观察约40 min后,患者无呼吸困难,生命体征平稳,安全送往病房。

讨论舒芬太尼可以导致肌肉僵直,包括胸壁肌肉的僵直,可以通过缓慢静脉注射加以预防,一旦发生肌肉僵直,可给予肌肉松弛药或控制呼吸。为了保持体温恒定和维持体液的平衡,应细致地监护患者。其发病率可因药物剂量、输注速度、是否与苯二氮卓类和肌松药合用、患者的年龄等因素有关,一般较大剂量以及推注速度过快更容易引起肌肉强直。但本例应用的舒芬太尼剂量偏小,却引起了胸壁强直而导致呼吸不畅,实属少见。给予纳洛酮后肌肉强直的症状得到有效缓解,进而通气得到了有效改善。分析导致本例可能的原因主要是：(1)给药速度过快；(2)个体差异,患者对舒芬太尼敏感。本例提示,应用阿片类药物要特别注意上述两种可能原因,同时阿片类药物导致胸壁强直时,首选的紧急处理是及时使用纳洛酮,必要时行气管插管。