乳头括约肌小切口联合球囊扩张治疗胆总管结石的疗效及安全性

凌峰

乳头括约肌小切口联合球囊扩张治疗胆总管结石的疗效及安全性

凌峰

目的探究胆总管结石患者采取乳头括约肌小切口联合球囊扩张治疗术（EPBD）的临床疗效及安全性。方法选取我院消化科收治的72例胆总管结石患者，随机分为研究组和对照组，每组各36例。其中对照组进行单纯乳头括约肌切开术（EST），研究组行乳头括约肌小切口联合EPBD治疗。对比两组患者取石成功率及近远期并发症发生率。结果研究组取石成功率为97.2%，对照组为88.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组近期并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。研究组远期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论乳头括约肌小切口联合EPBD术较EST术应用于胆总管结石患者，能够提高取石成功率，且安全性更佳，值得在临床上进一步推广。

乳头括约肌小切开术；EPBD；EST；临床疗效；并发症

近年来随着人们饮食结构的改变，高脂高蛋白饮食逐渐占据人们日常饮食的主要成分，这导致胆总管结石的发病率呈逐年攀升趋势[1]，且该病目前是消化科常见病种。胆总管结石以手术治疗为主，且获得可观的临床疗效，但其并发症也是不容忽视的关键问题[2]。因为在手术过程中，极易发生出血、穿孔、胆管炎等并发症。因此，如何选取一种高效、安全的手术方案具有重大的临床价值。目前在临床上应用较广的术式包括EST和乳头括约肌小切口联合EPBD术[3]，本研究旨在进一步了解2种术式的疗效及安全性差异。现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选取我院消化科于2010年7月至2013年8月收治的72例胆总管结石患者。所有患者入院当天均经血常规、肝胆B超及CT检查，确诊为胆总管结石。纳入标准：患者不存在其他心、肝、肾等重要脏器疾患；不存原发性或继发性痴呆；不存在溶凝血功能障碍者；不存在手术禁忌症者；不存在胆道系统先天畸形者；对本研究知悉并签署同意书。利用随机数字表法进行分组，分别设为研究组和对照组，每组各36例。两组在性别、年龄、结石数目、结石类型方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

二、方法

1.研究组

本组患者在术前6 h需绝对禁食，术前用药：安定10 mg、山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶50 mg，行肌肉或静脉给药以达到镇静麻醉效果。将十二指肠电子镜头插至十二指肠降部，再通过乳头切开刀行选择性插管，使胆道充分暴露显影，进一步诊断胆总管结石情况。利用乳头切开刀以小切口的方式切开乳头括约肌，选取一定规格的柱状扩张气囊，通过气囊自带导丝插入乳头内，并缓慢加压，以使乳头括约肌达到充分扩张状态。最后，利用取石球囊和网篮取出结石，如果结石体积直径大于10 mm，则需行机械碎石后方可利用球囊和网篮取出。

2.对照组

本组患者术前准备及麻醉方式、药物与研究组相同，在诊断胆总管结石后，利用乳头括约肌刀行乳头括约肌大切口，其长度需控制在11～12 mm，在十二指肠电子镜下仔细探查结石部位及体积。若结石直径超过15 mm，则需行机械碎石后利用球囊和网篮取出石块。

三、观察指标

1.记录两组患者取石成功率。即两组患者在术后第7 d末，均接受磁共振胆胰管造影（MRCP）检查。若MRCP检查结果正常，则说明取石成功，反之亦然。

2.记录两组患者近期并发症发生率。两组患者在术后1～7 d均接受血常规、血淀粉酶、大便隐血检查，以了解其是否发生出血、穿孔、胆管炎或胰腺炎。

3.记录两组患者远期并发症发生率。两组患者在出院后均接受1年的追踪随访，并于1年后行门诊胃肠道钡餐、腹部平片及胆道B超检查，观察是否存在胆汁反流、结石复发、胆道积气征等。

四、统计学方法

采取SPSS19.0软件进行统计分析，其中计量资料以均数标准差作为统计描述，组间比较采取t检验；计数资料以率作为统计描述，采取χ2检验。P<0.05说明差异有统计学意义。

结果

一、两组患者取石成功率比较

研究组取石成功率为97.2%，对照组为88.9%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者基线资料比较（n）

表2 两组取石成功率比较

二、两组患者近期并发症发生率

两组近期并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组近期并发症发生率比较[n（%）]

三、两组患者远期并发症发生率

研究组远期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组远期并发症发生率比较[n（%）]

讨论

在胆总管结石微创手术中以EST较为多用，但EST由于切开乳头括约肌面积较大，导致术后极易发生出血、穿孔，甚至肠液反流[4]。而术后远期肠液或胆汁反流是结石复发的主要诱因之一。因此，EST在临床应用过程中不可忽视其并发症和危险性的存在。在1983年，Staritz曾提出EPBD相较于EST更加安全[5]。但随着该术式在临床上的推广，也逐渐暴露其不足之处，EPBD术中球囊会压迫胰腺开口，进而导致胰液外排受阻诱发胰腺自身溶解风险加大。这在一定程度上，限制了EPBD在临床上的应用。因此，有关学者考虑将2种术式进行融合以创造一种新的术式，即乳头括约肌小切口联合EPBD术，且国内外关于这方面的荟萃分析较多。笔者为了进一步验证该术式的有效性及安全性，故设计了本次调研。

研究结果发现，研究组取石成功率为97.2%，对照组为88.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组近期并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者借助十二指肠电子镜下行乳头括约肌小切开联合EPBD术式，能帮助球囊顺利进入乳头括约肌内，这样可避免球囊压迫胰腺开口引起胰腺炎的发生，进而使胆汁和胰液能够通畅引流[6]。另外，乳头括约肌小切口能避免括约肌受到大面积破坏导致乳头括约肌功能丧失，避免胆汁反流的出现，进而降低结石复发几率[7]。出血是术后常见并发症，EST术后发生几率更大，因为乳头括约肌大切口会引起更多的血管断裂，导致出血，而乳头括约肌小切开联合EPBD却能避免这一点，因为小切口对周边的血管损伤程度轻微，不易引发术后大面积出血[8]。另外，研究组远期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。通过胃肠道钡餐检查，发现研究组胆汁反流发生率低于对照组。这充分说明研究组术式在保护乳头括约肌方面的效果更佳，能够降低胆汁逆流发生率。胆汁反流往往与结石密切相关，因为反流的胆汁会引起胆囊继发炎症或者细菌感染，进而为结石的生长制造了条件[9]。而随着胆汁反流率的降低，结石复发几率也明显下降。借助腹部平片扫描，研究组胆道积气征发生率低于对照组，这说明前者术式能够降低胆道穿孔发生率。

综上所述，对于胆总管结石患者而言，采取乳头括约肌小切口联合EPBD，相较于EST术式，在提高临床疗效的同时，还能降低近远期并发症发生率，取得较为满意的临床效果。

1王蓉,王富文,华国安,等.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者并发症的作用.中国老年学杂志,2010,30 (6):2275-2277.

2党彤,武金宝.胆总管结石EST术后复发因素分析.中国医药指南,2010,8(29):204-205.

3牛桂军,陈卓琳,张启芳,等.胆胰疾病的个体化ERCP治疗价值探讨.华夏医学,2010,23(3):248-251.

4王建华,沈伟明,李必谨,等.内镜下胆道支架引流术治疗老年难取性胆总管结石21例.临床医学,2010,30(11):50-51.

5冯秋实.微创外科时代继发性胆总管结石的处理.中国实用外科杂志,2009,29(1):50-52.

6曹扬,王蒙,王广义,等.两种微创方法治疗原发性胆总管结石急性发作的临床观察.吉林医学,2011,32(4):675-676.

7孙弟.内镜下括约肌切开与腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石疗效对比及适应群体.安徽医学,2012,33(11):1495-1497.

8Teoh AY,Ng EK,Chock A,Swanstrom L,et al.Asian-Chinese patient perceptions of natural orifice transluminal endoscopic surgery cholecystectomy.Dig Endosc,2014,26(3):458-466.

9Alvarez FA,de Santiba觡es M,Palavecino M,et al.Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury.Br J Surg,2014,101(6):677-684.

2013-12-16）

（本文编辑：陈村龙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.013

214500江苏省靖江市人民医院消化科